30例胸腔鏡外科手術體會

王智

【摘 要】目的：通過對30例胸腔鏡外科手術的術后總結及體會探討電視胸腔鏡手術在治療胸部疾病的可實施性及效果。方法：選出胸腔鏡手術病例30例，傳統開胸手術病例7例，進行手術結果對比。所選取患者主要疾病為：自發性氣胸、胸外傷、肺部疾病、胸膜縱膈疾病、手汗癥等。結果：手術用時平均50分鐘，患者平均住院天數7.5天，并發癥患者3例。結論：電視胸腔鏡手術在治療某些胸部疾病時，在可操作性方面由于傳統開胸手術，具有比較明顯的優點，值得推廣。

【關鍵詞】胸腔鏡、傳統開胸術、麻醉、適應癥

【中圖分類號】R969.3

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）08-259-01

在目前醫療水平下，電視胸腔鏡手術已經成為胸部疾病診斷和治療過程中可供選擇的重要方式，這種手術方式能最大化的減輕患者的痛苦，尤其適用于部分肺功能不健全，無法耐受傳統開胸手術的患者，給予診斷和治療機會，拓寬了心胸外科領域，是未來心胸外科的發展方向之一。現就市立醫院心胸外科既往30例手術進行總結，探討如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文共選取病例37例，男31例，女6例，其中30例采用胸腔鏡外科手術，7例采用傳統開胸手術（術中轉傳統開胸術病例），病患年齡范圍為31-65歲。

2 方法

手術病種和選取手術方式以表格形式進行列示，詳見表1，

3 結果

本組胸部手術持續時間在60-150分鐘，平均用時50分鐘，病人術后需住院護理持續時間為1-17天，平均時間7.5天左右，術后3例產生并發癥，其中1例肺泡漏氣，1例胸交感神經離斷術后出現氣胸，并在術后第三天進行胸腔鏡手術肺修補，1例術后出現胸腔積液，置引流管3天后拔除，在所選取病例中，無手術切口感染或者術后死亡患者。

而7例傳統開胸術患者，有3例胸膜廣泛粘連，2例肺楔形切除后，病例活檢為肺癌，改肺葉切除術。1例肺大泡切除時肺大泡破裂，改單側肺葉上部切除。

肺大泡切除后，進行隨訪，有2例術后5個月內復發，胸交感神經離斷術后出現2例腰背部分代償汗增多。其中1例，癥狀自行緩解，另一例至今未減輕。

4 討論

4.1 胸腔鏡外科手術的適應癥 隨著電視胸腔鏡外科手術技術的不斷成熟和醫療器械的不斷改進，胸腔鏡外科手術可適應的臨床病例不斷擴大，許多過去只能通過傳統開胸手術治療的病癥，都可以被胸腔鏡手術來替代，我院從2012年開始實施胸腔鏡外科手術，選取2016年1月到2017年12月實施胸腔鏡外科手術的典型病例30例與7例傳統開胸手術進行對比，手術時間、術后并發癥、術后住院天數幾項指標胸腔鏡手術均高于傳統開胸手術。目前已經成為心胸外科常用手術方法。對自發性氣胸、肺修補、手汗癥胸交感神經離斷、肺良性腫瘤切除等病癥均具有良好的治療效果，并能體現出微創手術的優點，近期效果良好，也需要進一步提高技術和長期治療效果觀察。

4.2 手術操作體會 胸腔鏡外科手術小切口有時需要輔助機械將切口擴大至3-8厘米，成為小切口開胸。主要適應于切除較大的縱膈腫瘤、肺大泡切除及肺葉切除等，使內窺鏡能夠配合常規手術器械使用，同時也便于標本從切口取出。

胸腔鏡手術切口位置選擇根據胸部CT或者X片掃描確認病灶位置而定，手術中，第一個切口用于置入胸腔鏡，胸腔鏡切口與病灶要具有一定的距離，操作切口一般采用三角形，從三切口指向病灶，手術中注意器械要避免與胸腔鏡發生碰撞，其中一個操作切口要接近病灶，方便探查及轉小切口開胸。

導致胸腔鏡手術失敗的主要原因是胸膜腔粘連，因此在術前就需要對患者情況進行確認，考慮粘連的可能性，如在術中發生粘連，可在第一切口用手指分離胸膜粘連，避免強行使用胸腔鏡器械時損傷到患者肺部。肺大泡切除時，要先分離胸腔粘連，否則很難完整進行手術切除。

胸腔鏡手術難以發現肺實質內病灶，需要術前用CT監視對內病灶穿刺注射美蘭進行定位，作為手術中判定病灶位置的標記，術中根據標記用卵圓夾或者手指觸摸進一步探尋病灶具體位置完成肺楔形切除。

肺葉切除胸腔鏡手術一般需要5-6cm的切口，要注意在手術中需要對肺靜脈進行處理，不要分離太干凈，Endo GIA 釘腳長度一般為2.5cm，太長容易造成漏血，同時處理氣管時，長腳釘應選取3.5cm左右。

胸交感神經離斷術是最常見手術，患者采用45度半坐雙上肢外展體位進行手術。麻醉方式采取單腔氣管插管，術中要在肺內注入二氧化碳，使肺重力下垂，以便暴露手術視野，但壓力不能超過8-10cmH2O，手術過程中如發現血管橫跨神經鏈，多用鈦夾閉合進行電灼，但不能過深，避免因神經損傷引起術后背痛。

綜上所述，胸腔鏡外科手術改變了傳統開胸手術的觀念，需要外科醫生在傳統開胸手術的經驗基礎之上適應在監視器下運用器械進行手術操作。要求醫生具有扎實的開胸技術和處理術中突發狀況及的能力，而各級醫院要對主治醫師進行強化的內鏡手術操作實訓，提高醫生的技術，有效規避并發癥的風險，給患者帶來更大的福利。

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