胰島素不同時段供給對妊娠合并糖尿病患者妊娠結局的影響分析

[摘要] 目的 分析不同時段應用INS對DIP妊娠結局產生的影響，以優化DIP的降糖治療方案。方法 選取該院2013年9月—2015年12月收治的121例DIP患者觀察妊娠結局，隨機將121例分為1時段組、2時段組，1時段組59例，2時段組62例，1時段組在早餐前0.5h、睡前供給INS，2時段組在早餐前0.5 h及晚餐前0.5 h供給INS。結果 1時段組DIP患者的妊娠結局顯著優于2時段組，兩組數據差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 在不同的時段為DIP患者供給INS，可對母嬰結局產生不同的影響，應根據INS類型制定合理的供給方案。

[關鍵詞] 糖尿病；妊娠；胰島素；結局

[中圖分類號] R58 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）07（b）-0114-02

妊娠合并糖尿病（DIP）可破壞母體及胎兒的生理機能，對妊娠結局產生不良影響。目前我國的孕期血糖監測、DIP篩查已基本實現普及，有利于及時診斷DIP，確診DIP后不但要強化健康管理，同時要利用胰島素（INS）控制血糖，減少高血糖帶來的危害[1]。應用INS治療DIP患者時，需要考慮降糖作用是否可靠、藥物的起效時間、有效血藥濃度持續時間等，INS供給時段是決定藥物起效及有效血藥濃度維持時間的重要因素，應重視在合理的時段供給INS。該文研究了不同時段供給INS對DIP妊娠結局產生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月—2015年12月該院治療的121例DIP患者分析妊娠結局，其中妊娠期糖尿病（GDM）104例，孕前糖尿病（PGDM）17例。GDM患者在妊娠前無糖尿病史，經75 g OGTT實驗證實血糖水平符合美國NDDG關于GDM的診斷標準，FPG≥5.6mmol/L、服糖后1 h≥10.3mmol/L或服糖后2 h≥8.6mmol/L、服糖后3 h ≥6.7mmol/L。PGDM患者在妊娠之前已經確診患有糖尿病，HbA1c≥6.5%、隨機血糖及服糖后2 h≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L。入選的121例均了解該次研究的意義與目的，同意參與，接受治療后均在該院分娩。排除合并急性并發癥、精神疾病的患者，white分級為D級、F級、R級的患者。隨機將121例DIP患者分為1時段組、2時段組，1時段組59例，2時段組62例。1時段組年齡為24～37歲，平均（28.3±3.1）歲；GDM53例，PGDM 6例；經產婦19例，初次妊娠39例，孕次為2次17例，孕次超過2次3例；合并蛋白尿7例、離子紊亂9例，酮癥15例，高血壓18例，低血糖3例；孕周為21周～35周，平均（29.5±3.7）周；HbA1c為3.9%～9.0%，平均（6.0±2.4）%。2時段組年齡為23～39歲，平均（28.7±3.3）歲；GDM51例，PGDM 11例；經產婦20例，初次妊娠40例，孕次為2次19例，孕次超過2次3例；合并蛋白尿8例、離子紊亂10例，酮癥13例，高血壓16例，低血糖5例；孕周為20～36周，平均（29.1±3.5）周；HbA1c為3.7%～9.1%，平均（6.2±2.1）%。兩組資料差異不顯著。

1.2 方法

按照標準熱卡嚴格控制1時段組、2時段組的飲食，同時制定體力活動計劃及應用INS，動態監測指血血糖，以針對性調整INS的供給劑量。治療兩組DIP患者時均使用諾和靈N，初始給藥劑量為0.8U/（kg·d）～1.2U/（kg·d），2次/d，給藥方法為皮下注射，如出現分娩前兆，則停止用藥。1時段組在早餐前0.5 h、睡前供給INS，2時段組在早餐前0.5 h及晚餐前0.5 h供給INS。根據DIP患者的全天血糖變化特點分配早餐前、晚餐前或睡前的用藥劑量。每隔3 d左右根據患者的體重與血糖實時調整藥物供給劑量，盡量使兩組DIP患者的血糖符合以下標準：餐前0.5 h為3.3～5.8 mmol/L，夜間為4.4～6.7 mmol/L，2 hPG為4.4～6.7 mmol/L，FBG為3.3～5.6 mmol/L，且應避免DIP患者出現饑餓癥狀。此外，在應用INS的過程中需要定期檢測DIP患者的HbA1c水平、腎功能情況，檢查是否出現眼底病變，同時檢測胎盤功能、胎兒的成熟度與胎兒的發育情況，如血糖控制達標、胎兒無異常、孕晚期沒有出現嚴重并發癥，可在39周后終止妊娠；對于血糖水平不達標、出現感染及重度子癇等嚴重并發癥的患者，需要及時終止妊娠。

1.3 觀察指標

觀察1時段組、2時段組DIP患者的妊娠結局情況，評估妊娠結局時依據以下指標：①DIP產婦結局：剖宮產、引產、胎死宮內。②新生兒結局：黃疸、低血糖、窒息、出生缺陷、巨大兒。

1.4 統計方法

將1時段組、2時段組的妊娠結局錄入SPSS 20.0，用比率表示相關數據，采用SPSS 20.0計算2值、P值，以P<0.05為檢驗水準。

2 結果

1時段組DIP患者的妊娠結局優于2時段組，兩組剖宮產、引產及黃疸等的發生率差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

妊娠可加重糖尿病的病情，同時可造成無糖尿病史的女性出現GDM，GDM在DIP中的發生率可達到85%以上，誘發GDM的高危因素主要有肥胖、高齡，在BMI指數及年齡增大的情況下，DMD的患病率也會隨之升高，如BMI超過28 kg/m2，GDM的患病率一般可達到70%以上，且超過35歲妊娠可明顯增加GDM的發生率[2]。此外，人流史、既往死胎、多次妊娠、多胎妊娠、HBsAg陽性及吸煙等因素也可增加GDM的患病率。PGDM及GDM均可嚴重威脅母體及胎兒的健康，增加死胎率或先天畸形發生率，同時可影響到新生兒的遠期轉歸情況。血糖升高可導致血管內皮的厚度增加，在內皮增厚的情況下容易導致管腔變窄，進而影響血流動力與引起妊高癥[3]。DIP還會造成血糖、脂肪代謝紊亂，增加酮體，進而引發高血酮及酸中毒，如羊水中的糖分含量過高，可對羊膜產生刺激作用，促使羊膜分泌更多羊水，造成羊水過多，過多的羊水可嚴重干擾胎盤循環，導致胎兒缺氧、生長受限等。在血糖值過高時，胎兒體內將會合成大量胰島β細胞，進而刺激胎兒的機體合成大量蛋白質、脂肪及糖原，并影響心臟等重要器官的發育，形成出生缺陷、巨大胎兒[4]。

DIP對妊娠結局的影響與血糖控制效果密切相關，因此要在孕期應用INS強化控制血糖。INS的供給時段、給藥劑量應視DIP患者的運動量、進食量、應激狀態與精神狀態等因素而定，該研究分析了不同時段為DIP患者供給INS的治療效果，證實1時段組的妊娠結局優于2時段組，因此在早餐前0.5 h及睡前供給INS有助于減少產婦及新生兒的不良結局。諾和靈N為中效INS，降糖作用高峰為給藥后的6～8 h，在2時段，即晚餐前0.5 h供給INS，只能使降糖作用維持到凌晨，無法有效抑制機體分泌升糖激素，也難以有效拮抗“黎明現象”。而在睡前為DIP患者供給INS，不但能夠在血藥濃度達到高峰期時有效抑制升糖激素，同時可以對“黎明現象”產生拮抗作用，從而減少INS的用量、持續控制血糖[5]。在血糖水平得到控制時，可改善DIP患者的健康狀態，減輕高糖狀態對胎兒產生的不良影響，由此優化妊娠結局。綜上，在不同的時段為DIP患者供給INS，對妊娠結局造成的影響也不同，應根據INS制劑的類型合理選擇供給時段。

[參考文獻]

[1] 胡夢玥，劉燦，張勉，等.糖尿病狀態下CYP450s酶活性改變及其在糖尿病病情發展中的作用[J].中國藥科大學學報，2014，45（2）：153-160.

[2] 徐筱芬，廖育新，黃瑞蓮.妊娠期甲狀腺自身抗體水平監測對糖尿病孕婦甲狀腺功能評估的指導意義評價[J].吉林醫學，2015，36（18）：3998-4000.

[3] 劉宇，劉濤，薛曉東，等.糖尿病與非糖尿病冠心病患者骨髓間充質干細胞治療大鼠急性心肌梗死的比較[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（2）：86-89.

[4] 王薇，樓青青，趙芳，等.中外糖尿病社會心理學評價比較：來自糖尿病態度、愿望與需求研究的結果[J].中華糖尿病雜志，2016，8（1）：29-34.

[5] 劉蘭蘭，張建寶，陸玉成，等.2型糖尿病患者血糖波動與糖尿病慢性腎臟疾病及血小板源性生長因子-BB關系的研究[J].中國糖尿病雜志，2015，23（11）：978-981.

（收稿日期：2016-03-29）