循證護理在防治老年糖尿病足中的應用

[摘要] 目的 借助循證醫學數據庫回顧分析老年糖尿病足患者的臨床資料，探討老年糖尿病足患者循證護理關注要點。方法 ①收集2009年 1 月— 2013年 12 月在該院老年科住院的老年糖尿病足患者的臨床資料，發現相關問題。②確定檢索關鍵詞，利用medline循證醫學數據庫，文獻檢索，進行分析評價；與臨床相結合，制定并實施護理措施。結果 影響老年糖尿病足患者主要因素包括誘因、部位、病程及并發癥、截肢等；評估相關數據分析，提出了相應的護理關注要點。結論 借助循證護理關注要點，能對老年糖尿病足患者達到最優化防治結果。

[關鍵詞] 循證護理；老年糖尿病；糖尿病足

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）07（b）-0181-02

糖尿病足是糖尿病晚期的慢性并發癥之一，發生率約為4%～20%，是引起肢體殘廢的主要原因，嚴重地威脅著糖尿病患者的健康。該病治療困難，時間長，費用高，給個人、家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。為此，我們將2009—2013年在該院老年科住院的老年糖尿病足患者的病例資料進行回顧性分析和總結，進一步了解糖尿病足發生、發展、防治的規律，探討切實可行的糖尿病足防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2013年12月在該院老年科住院的老年糖尿病足患者。研究對象需符合：（1）2010年WHO糖尿病以及糖尿病足的診斷標準。（2）具備該研究所需的以下臨床資料（年齡>60歲）。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 一般資料包括住院號、姓名、性別、年齡、病程 、糖尿病足及部位、Wagner分級、是否感染、體質指數、腰臀比、并發癥及合并癥。實驗室資料包括白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、糖化血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、血糖、血脂、肝腎功等。

1.2.2 確定問題 包括老年糖尿病足患者年齡、發病誘因、發病部位、臨床資料觀察、疾病變化、合并癥防治、藥物治療、心理溝通、預后等因素；以及能有效預防患者病情發展的安全防范對策。

1.2.3 循證支持 根據提出的問題確定檢索關鍵詞，利用medline循證醫學數據庫，檢索1990—2014年有關老年糖尿病足預防護理文獻共61篇，對資料的科學性、可行性進行分析評價，篩選出12篇。將所獲得的資料證據和臨床相結合，制定并實施護理措施。

2 結果

2.1 符合納入標準

符合納入標準的糖尿病足住院患者為135例，男性65例，女性70例，年齡60～89歲，以65～75歲的患者最多，占67.4%；糖尿病病程范圍0～24年，平均（13.0±6.3）年， 62.5%的患者糖尿病程在5年以上；BMI為（23.1±4.4）kg/m2，WHR為（0.87±0.48）。

2.2 誘因

有明確誘因的患者為64例，外傷25例，疲勞14例，鞋子過大或過小18例，熱水洗腳后5例，雨天長期浸泡1例，火罐后1例。

2.3 發生部位

135例糖尿病足住院患者中，足潰瘍總共204處，發生在足趾121處，足底42處，足背38處，踝部3處。

2.4 生化檢查

91%的糖尿病足患者HbAlc>6.5%；血脂代謝異常以HDLC降低（62.1%）為主；23.1%的糖尿病足患者24 h尿微量白蛋白水平高于正常范圍；56%的糖尿病足患者ALB水平低于正常范圍。

2.5 并發癥情況

135例糖尿病足住院患者中，合并糖尿病酮癥/酮癥酸中毒25例；糖尿病視網膜病變67例；糖尿病腎病51例；高血壓病70例；冠心病55例；腦血管意外41例；血脂異常癥63例；高尿酸血癥10例；骨質疏松癥101例；下肢動脈閉塞19例，足部骨壞死14例。其中合并三種以上并發癥61例；2種并發癥45例；1種并發癥29例。

2.6 截趾

135例糖尿病足患者，非截趾/肢組73例54.07%；截趾/肢62例45.93%。

3 討論

3.1 關注要點

糖尿病足部潰瘍患者的誘因分析。循證證據：除結果中相關因素外，資料顯示對確診糖尿病每位患者需視為糖尿病足的潛在受害者。注意患者步態；皮膚和指甲的變化；是否關節運動異常，畸形，腫脹等；知覺范圍如何，有無感官缺陷以及機體神經性變化[1]。高脈壓為2-DM糖尿病足部潰瘍患者的獨立預測因素。在調整了混雜因素后，高脈壓能使足部潰瘍發生風險提高2.39倍 [2]。國內學者認為：白細胞計數高為發生重型糖尿病足的危險因素[3]。護理措施：①細心認真對待糖尿病每位患者。②注意觀察皮膚、指甲、關節變化。③仔細詢問患者感覺、步態運動等變化。④注意測量足背脈壓、血象白細胞變化。

3.2 關注要點

糖尿病足患者發病部位與鞋子關系：循證證據：腳與鞋的大小不匹配在患者占很大比例，而匹配問題可以通過適當的輔導來實現。在該類患者中，60%的患者左右腳之間存在約0.5 cm大小差別[5]。護理措施：①加強對糖尿病足患者腳與鞋的匹配度的關注。②具體記錄糖尿病足患者雙足大小，左右差別，以及病程中變化，及時給予調整。③對患者左右鞋子根據足的變化給予相應調整。④關注病變特殊部位：足趾，足底，足背，踝部等的變化；加強相應部位清潔，按摩，護理等。

3.3 關注要點

重癥糖尿病足患者病程及相關合并癥的高危因素及護理策略循證證據：在診斷糖尿病后6、14、19年3個觀察點[7]，腳潰瘍患病率分別為2.76%，2.93%和4.96%。足潰瘍和外周神經病，外周動脈疾病，男性，視網膜病和心肌梗死之間的關聯。顯著預測因子包括周圍神經病變危險比2.09，外周動脈疾病危險比3.43，微量白蛋白尿危險比2.11，視網膜病變危險比6.42，視力障礙危險比6.92和男性危險比2.40 [7]。護理措施：①對病程長的患者，更加重視潰瘍發生風險。②加強患者周圍神經病變、動脈疾病、微量白蛋白尿、視網膜病變、視力障礙等情況觀察及記錄。③對男性尤為重視。

3.4 關注要點

重癥糖尿病足患者截肢的高危因素及護理策略循證證據：每10萬病人/年，所有截肢和重大截肢的發生率分別為400（95%CI：307～512）、和279（95%CI ：203～375）[7]。有糖尿病合并癥的患者是在足部潰瘍和截肢危險度特別高[8]。對于女性來說，截肢的風險隨著年齡的增加；65歲之前時診斷DM的發病風險高[7]。截肢與BMI，血壓，較高的空腹血糖（FPG）水平、以及糖尿病病程、吸煙、血漿甘油三酸酯、血漿膽固醇水平等相關[9]。護理措施：①加強高危人群監測：老年女性；65歲之前時診斷DM的男性患者。②觀察指標：BMI，血壓， FPG、吸煙、血漿甘油三酸酯、血漿膽固醇水平等。

總之，老年糖尿病足多發生在血糖控制差糖尿病病程長年齡偏大的糖尿病患者。為達到最優化防治結果，循證護理無疑提供出一條合理的途徑。

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（收稿日期：2016-04-21）