整合醫學模式下對2型糖尿病治療方案的初步探討

[摘要] 該文在整合醫學的思維模式下對2型糖尿病的治療方案展開了初步探討。結合2型糖尿病復雜的病機特點及治療現狀，筆者認為建立以患者為中心，多專業交叉合作、全面系統的生活方式干預、中西醫聯合防治及科學合理的情志護理的整合方案將會進一步改善2型糖尿病患者的生活質量，提高患者的生存率。

[關鍵詞] 整合醫學；2型糖尿病；交叉合作；綜合方案

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）07（b）-0197-02

整合醫學[1]（Integrative Medicine） ，最早由美國醫學界于20世紀80年代后期提出，最初僅作為主流治療方法上的替代補充，以達到有效防治各種慢性病的目的。之后卻得到迅速的發展，其地位逐漸趕超了主流醫學。樊代明[2]院士指出整合醫學實質就是將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據現實狀況進行調整，使之更加符合人體健康和疾病治療。

糖尿病（Diabetes Mellitus）是由遺傳和環境等多因素共同引起的以慢性高血糖為特征的一組代謝性疾病。晚期可并發多種慢性并發癥，累及多器官及組織并致其功能障礙和衰竭，甚至致殘和死亡。全球目前有3.82億人患有糖尿病，且在未來25年內患病人數將超過5.92億，而中國目前患糖尿病成人可能多達1.139億，糖尿病前期人群4.934億，居全球首位[3]。在我國的患病人群中2型糖尿病 （Type 2 Diabetes Mellitus）患者又占90%以上。由于復雜的病因及病理機制，加之患病個體差異性，給臨床防治帶來了極大的困難。目前對于2型糖尿病規范的防治策略是遵循基于循證醫學證據上的綜合性和個體化原則，主要措施包括飲食控制、合理運動、血糖監測、糖尿病自我管理教育、降糖藥物等五方面內容，俗稱“五駕馬車”策略。然而該防治策略始終未將中醫藥對糖尿病的防治及有效的心理干預措施納入其中。因此筆者認為將規范的防治策略與中醫藥防治、情志護理進行有效的整合建立以患者為中心，多專業交叉合作、全面系統的生活方式干預、中西醫聯合防治及科學合理的情志護理的綜合方案勢在必行。

1 以患者為中心，多專業交叉合作

T2DM患者作為個體而存在，其個體病情差異性不可忽視，因此在T2DM綜合調控目標的制定上是建立在以患者為中心的個體化原則基礎上的，是基于患者的年齡、病程、預期壽命、并發癥或合并癥病情嚴重程度等情況上進行綜合考慮的。如新版指南（2013年版）[4]將FPG的控制目標值范圍從3.9～7.2 mmol/L放寬至4.4～7.0 mmol/L。將血壓控制目標值從<130/80 mmHg放寬至<140/80 mmHg。對合并冠心病患者的LDL-C水平控制更為嚴格（從<2.07 mmol/L到<1.8 mmol/L）。同時重視血糖監測的重要性，醫生應明確了解不同方法監測血糖的意義，根據患者病情采取合理的監測組合，制定系統、規范的監測方案，并根據結果調整治療方案，指導患者選擇合適的血糖監測儀及規范測試血糖并記錄結果[5]。此外T2DM患者又作為整體而存在，T2DM作為終身性的疾病，末期并發的微血管及大血管病變可累計全身多個組織器官，因此建立多專業交叉合作的糖尿病單元[6]將會是未來的趨勢，該單元可由內分泌科、心血管科、消化內科、血管外科、腎病科、眼科等相關科室醫生、糖尿病專科護士、營養師以及心理治療師、康復治療師、預防醫學工作者等專業人員組成。

2 全面系統的生活方式干預

多項隨機對照研究結果[5]均一致顯示，強化生活方式干預可作為T2DM前期干預的首選。作為T2DM的基礎治療措施，生活方式的干預應貫穿治療的全過程，全面系統的生活方式干預主要包括營養飲食療法及運動療法，合理的營養飲食療法及運動療法是控制血糖的重要途徑之一，有研究證實建立由專科醫師、廚師、營養師組成的營養團隊為糖尿病病人制定個體化的食譜， 按標準化工作流程配餐、送餐，并將食譜種類以醫囑的形式開在糖尿病飲食的備注欄上，比按常規健康教育方式實施糖尿病飲食治療取得了更好的效果，這種將糖尿病飲食治療真正以實際治療的方式付諸到住院糖尿病病人的治療中去的方案充分體現了飲食治療的個體化和動態性，既有利于病人血糖控制達標，又縮短了病人住院時間，節約了治療費用。此外長期的、有規律的、多種形式的主動體力活動（Physical activity， PA）/ 運動訓練（Exercise training， ET）（包括適當的有氧耐力和抗阻力量訓練）能使胰島素作用得到快速而長期的改善，即使是短時間的運動也對血糖、血脂和血壓水平的控制有好處，因此為2 型糖尿病患者盡可能地制定一項與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應的PA/ET 方案是極為為重要的[7-8]。此外戒煙、合理的調整睡眠時間及堅持每天喝水1.5～2 L都應作為防治2 型糖尿病有益的措施。

3 中西醫聯合防治

根據糖尿病“三多一少”的典型表現，可將其納入中醫“消渴”的范疇，中醫治療糖尿病已有二千多年的悠久歷史，對其病因病機及治法方藥有著豐富的認識，運用中醫藥治療糖尿病具有降糖療效持久，藥性較為溫和的特點，而且還可以實現整體調節、雙向調節血糖的目的，避免了西醫單向降糖而造成的不良反應；在中醫基本理論的框架下對患者進行辨證施治，恰是西醫個體化治療原則的體現；中醫治療方法多，除中藥外還有針灸、按摩、熏洗、理療、氣功、單方驗方等，對糖尿病及其并發癥的治療提供了較多的選擇余地。較之中醫，西醫雖掌握了豐富多樣的降糖手段，但在降糖效果明顯的同時不良反應的報道亦隨之增加，加之西醫對糖尿病并發癥治療上的局限，這就為中西醫聯合防治創造了有利條件，我們應該取長補短，發揮各自的優勢，在急性期以西藥控制血糖，慢性期以中醫藥改善并發癥。

4 科學合理的情志護理

中醫一直將情志因素作為重要的致病因素之一，同樣也認識到情志失調是糖尿病發生的重要原因，如《素問·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”葉天士在《臨證指南醫案》亦云：“心境愁郁，內火自燃，乃消證大病。”故中醫認為“節喜怒、暢情志”能使陰陽調和，氣血順通，從而有利于血糖的控制和病情的穩定。現代研究表明抑郁、焦慮、述情障礙等負面的情緒反應作為糖尿病前期的危險因素與餐后2 h血糖水平存在正相關的關系，同時導致了多種升血糖激素的增高并抑制了胰島素的分泌，成為糖尿病發生及進展的重要因素。因此對T2DM患者中普遍存在的焦慮、抑郁等負面情緒進行科學合理的干預就顯得十分必要，如采用“一對一”形式的支持性心理治療、采用優美、清新的樂曲、鼓勵患者傾訴及轉移注意力等方式來消除患者的負面情緒使患者心情舒暢，不僅可有效地控制血糖波動， 減少或延緩并發癥的發生，而且在很大程度上還能提高患者生活質量[9-10]。

整合醫學[11]，作為一個新興的醫學交叉學科，吸收并整合了傳統及現代醫學的特點和優勢，是醫學發展歷程中從專科化向整體化發展的新階段，是現代生物一心理一社會醫學模式的進一步實踐和驗證，是現代醫學發展的必然趨勢。在整合醫學思想的指導下建立的T2DM綜合方案，其實質是為T2DM患者制定了符合其自身狀況的一個最佳的、身心并重、醫護并重、中西醫并重的治療方案。筆者認為該方案不僅能培養糖尿病專科醫生的整體大局觀念，優化診療流程、提高工作效率、降低醫療成本、推動相關學科共同發展，而且還能改善患者的生活質量、延長患者的生存時間、提高患者的生存率。如果該方案得以踐行，以后必將會為推動醫學進步，維護人類健康做出更大的貢獻。

[參考文獻]

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（收稿日期：2016-04-22）