彈性釘與鋼板治療青中年女性鎖骨中段骨折的臨床分析

[摘要] 目的 對比分析AO彈性釘與鎖骨解剖板治療青中年女性鎖骨中段骨折的臨床療效 方法 回顧性分析2012年1月—2015年8月該院收治的59例青中年女性鎖骨中段骨折患者，分為AO彈性釘（n=21）組和鎖骨解剖板（n=38）組。比較兩組手術時間、出血量、透視次數、骨愈合時間、術后并發癥及Constant-Murley肩關節功能評分（CMS）等指標的差異。 結果59例均獲得隨訪，隨訪時間13～26個月，平均（18.20±4.27）個月。彈性釘組與解剖板組的手術時間分別為（50.4±18.9）min和（65.7±20.1） min；出血量分別為（10.4±4.6）mL 和（71.2±16.3）mL；透視次數分別為（7.2±3.4）次和（1.5±0.3）次；住院時間分別為（5.2±1.4）d和（9.4±2.5）d；骨愈合時間分別為（11.8±3.6）周和（15.1±3.5）周 ，以上各指標間差異有統計學意義（P<0.01）。術后6周及1年半CMS評分兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。兩組病例在骨不連、畸形愈合、感染及植入物刺激癥等術后并發癥的總體發生率上差異無統計學意義。彈性釘組對肩部外觀較解剖板組更滿意。結論 與解剖板組相比，AO彈性釘在治療青中年女性鎖骨中段（簡單型和楔型）骨折上更符合快速康復（ERAS）的理念，在肩部外觀上更具優勢，大大減輕了患者經濟負擔，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 鎖骨；骨折；骨釘；鋼板

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（b）-0072-04

Clinical Analysis of Young and Middle-aged Female Midshaftclavicular Fractures Fixed Internally by Ao Synthes Titanium Elastic Nail （TEN） or Anatomical Plates

ZENG Feng，ZHOU Zhi-ping，WANG Chao-qiang

Department of Orthopedics，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde，Fujian Province，355000 China

[Abstract] Objective To analyze clinical effect of young and middle-aged female mid-shaft clavicular fractures fixed internally by AO SYNTHES Titanium Elastic Nail（TEN） or anatomical plates. Methods 59 young and middle-aged female with mid-shaft clavicular fractures treated in our hospital from January 2012 to August 2015， were retrospectively analyzed.The patients included 21 treated with TEN and 38 with anatomical plates. The operation time，intraoperatve blood loss and fluoroscopy frequency， fracture healing time， postoperative complications and postoperative Constant-Murly scores（CMS） were compared between the two groups. Results 59 patients were all followed up by 13～26（18.20±4.27） months. The average operation time was （50.4±18.9）min in TEN group， and （65.7±20.1）min in anatomical plate group； the average intraoperatve blood loss was （10.4±4.6）mL in TEN group， and （71.2±16.3）mL in anatomical plate group； the average intraoperatve fluoroscopy frequency was （7.2±3.4）times in TEN group， and （1.5±0.3）times in anatomical plate group； the average hospital stays was （5.2±1.4）days in TEN group， and （9.4±2.5）days in anatomical plate group； the average healing time was （11.8±3.6）weeks in TEN group， and （15.1±3.5）weeks in anatomical plate group，all above showing significant difference（P<0.01）. There was no significant difference between the two groups in post-operative complications（P>0.05），such as nonunion or malunion. No significant difference were found in post-operative CMS between the two groups at 6 weeks and one and half years（P>0.05）. TEN group were more satisfied with their cosmetic appearance than anatomical plates group. Conclusion TEN is more suitable for the Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） concept in the treatment of mid-shaft clavicular fractures （simple and wedge） in middle-aged and young female， and has a better appearance in the shoulder， greatly reducing the financial burden of patients，and worthy of clinical promotion.

[Key words] Clavicle；Fracture；Bonenails；Plates

鎖骨骨折是臨床常見骨折，其中以中段骨折最常見。青少年及以下年齡組的鎖骨骨折多建議保守治療；而明顯移位的成人鎖骨中段骨折保守治療后并發癥發生率高：10%～15%的骨不連及高達20%以上骨畸形愈合率[1]。目前學界傾向于對成年鎖骨中段骨折采取更為積極的手術治療。盡管鋼板內固定術是目前治療鎖骨骨折的金標準[2]，但術后并發癥仍不少見，如感染、骨不連及巨大的手術疤痕等，均不符合現代人尤其是女性的審美觀。因此近年來該院將彈性釘技術應用于鎖骨中段骨折，該文回顧性分析2012年1月—2015年8月間59例使用AO彈性釘或解剖板治療青中年女性鎖骨中段骨折的資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院住院并行AO彈性釘或鎖骨解剖板治療的青中年女性，篩選標準：①16～59歲女性；②閉合性或Gustilo I型開放性骨折；③無鎖骨周圍神經血管損傷；④全身情況能耐受手術者。排除標準：①<16歲或>59歲女性；②GustiloII或III型開放性骨折；③全身情況無法耐受手術者；④同側上肢多發傷；⑤各種急慢性病影響患肢功能恢復者；⑥病理性骨折；⑦AO/OTA C型骨折；⑧失隨訪者。依據以上標準，AO彈性釘組21例，解剖板組38例。彈性釘組年齡16～56歲，平均（32.5±8.4）歲，Gustilo I型2例，AO/OTA分型：A型9例，B型12例；解剖板組年齡18～58歲，平均（35.6±9.2）歲，Gustilo I型4例，AO/OTA分型：A型15例，B型23例。兩組病例的一般情況差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 術中操作及術后復健

患者均行全麻和（或）臂叢神經阻滯麻。彈性釘組：患者平仰臥位或沙灘椅臥位，背部正中墊布墊使患肩后墜以利復位，常規消毒鋪巾，患側胸骨端距鎖骨內側緣約1 cm處前下方做一長0.5～1.0 cm的切口，胸骨端松質骨區前下方開口器開口，開口器最終與鎖骨髓腔軸呈約30°，取直徑2.0～3.0 mm AO彈性釘自胸骨端向肩峰端順行轉入達近側斷端，術者用巾鉗經皮夾持兩側骨折端提起，以皮膚為底板復位，助手旋轉推送彈性釘過斷端，透視確認彈性釘通過斷端并位于髓腔內。術者進一步推送彈性釘，期間助手須將患肩用力推向健側以防斷端分離，透視確認彈性釘到達遠端松質骨區，折彎彈性釘剪斷，將釘尾向后轉埋于肌下，并使頭端鉤弧朝前。術后患肢懸吊四周，肩關節被動外展活動小于90°，四周后加強主動功能鍛煉，勿負重，行走時減少患肢擺動，骨愈合后拔除彈性釘。

解剖板組：同上術前準備，取以骨折端為中心切口，少剝離骨膜，復位主要骨塊，1.0～1.5 mm的克氏針臨時固定，鎖骨上方置合適的解剖板或鎖定板，固定，兩側骨折端保證至少各有3枚雙皮質螺釘固定，可于骨折端間加用1～2枚位置螺釘，大的粉碎塊用螺釘固定，小的碎塊用1號抗菌線捆扎。充分止血，不放引流。術后指導同彈性釘組，至少1年以上取鋼板（骨愈合期）。

1.3 療效評價及隨訪

將手術時間、術中出血量、透視次數、住院時間、骨愈合時間、術后6周及1年半時Constant-Murley肩關節功能評分（簡稱CMS）、術后并發癥（感染、內植物刺激、肥大疤痕、骨延遲愈合、骨不連、骨畸形愈合、內植物失效、內植物移位）做為觀察指標，對比兩組病例各指標間的統計學差異。術后每個月隨訪復查鎖骨正位片，骨愈合后每3個月復查1次。

1.4 統計方法

以上兩組病例的各項觀察指標均使用IBM SPSS 20.0統計學軟件進行處理，其中計數資料采用[n（%）]表示，并行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，并行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

彈性釘組在手術時間、術中出血量、透視次數、住院時間及骨愈合時間上好于解剖板組，兩組間差異有統計學意義。但術后6周及1年半兩組間CMS評分均相當，差異無統計學意義（詳見表1）。兩組病例均按期骨愈合，彈性釘組有3例釘尾刺激癥，拔除彈性釘后癥狀消失；1例成角畸形愈合，但外觀上不易查覺。解剖板組有1 例切口感染，及時擴創后，愈合良好，骨折按期愈合；4例內植物刺激癥，均在取除鋼板后消失；2例肥大疤痕，影響美觀，患者訴明顯不滿意；兩組患者患肢功能均恢復良好，兩組病例在術后總體并發癥發生率上差異無統計學意義（P>0.05）。在肩部外觀滿意度上，彈性釘組有一例因輕度向上成角畸形而不滿意，解剖板組有5 例因長切口而不滿意，彈性釘組明顯優于解剖板組，差異有統計學意義（P<0.001）。

典型病例：圖1～5：患者卓XX，女，37歲，以“摔傷致左肩腫痛活動受限1 d”入院，診斷：左鎖骨中段骨折（AO/OTA A型），查體：左鎖骨區腫脹，壓痛，左肩活動受限，患肢肌力感覺好，橈動脈搏動正常。入院第2天行“鎖骨骨折閉合復位彈性釘內固定術”。手術用時32 min，術中出血5 mL，透視8次，術后7 d拆線出院，術后7周骨愈合，CMS 評分99分，術后8個月拔除彈性釘，患者非常滿意。

3 討論

鎖骨是不規則骨，內側粗大，外側扁平，鎖骨形態變化于中外1/3處最明顯，形態的變化導致應力的集中，因此，鎖骨骨折多發生于中外1/3處[3]。鎖骨具有固定上肢，支持肩胛骨，同時保護下方的大血管和神經。形體美學上鎖骨也起重要作用，鎖骨畸形或缺如均會引起肩部外形改變，導致形體美學不足。鎖骨骨折發生率約占全身骨折的3.5%～11%[4]，69%～82%的鎖骨骨折位于中段[5]。鎖骨骨折傳統上采用保守治療，但近來研究發現，移位的鎖骨中段骨折保守治療發生骨不連高達10%～15%，骨畸形愈合甚至高達20%以上，明顯影響功能，另有研究報道[6]經保守治療后，骨不連、畸形愈合發生率明顯高于手術治療。手術治療有利于鎖骨骨折患者的早期功能鍛煉及康復。固定方式包括鋼板、髓內釘和外固定架等。鋼板治療鎖骨中段骨折，目前被認為是金標準。鎖骨鋼板多選用解剖板或解剖鎖定板，多置于鎖骨上方，但過長的切口和過多的斷端暴露仍是術后感染、骨不連、畸形愈合和內固定取出后再骨折的重要危險因素[7]。較長的疤痕也不符合現代人的審美要求，尤其是青中年女性。彈性釘早期主要用于兒童長骨骨折，而后逐步用于成人鎖骨中段骨折等。彈性釘一個重要優點是它的彈性，而鎖骨是一“S”型的不規則骨，彈性釘能隨著鎖骨髓腔走行，只要操作得當，彈性釘髓內長度能基本接近于鎖骨全長。頭端“滑雪板”設計，不僅有利于彈性釘在髓內的推進，還有利于頭端在松質骨區的錨定，該組病例均在彈性釘通過對側斷端后緩慢推進，旋轉角度保持在30°內，減少了彈性釘對髓內骨質的破壞，增大了摩擦力，而且頭端到達遠端松質骨區后再向后旋轉偏離原有骨道從而達到真正意義上的錨定，這樣彈性釘不易再移位，該組病例就未發生彈性釘明顯再移位現象。彈性釘是微創內固定技術，盡管鎖骨骨折閉合復位穿針難度較大，但該研究顯示：彈性釘組手術時間為（50.4±18.9）min，少于解剖板組的（65.7±20.1）min，差異有統計學意義（P<0.01），分析原因如下：①熟悉解剖，掌握骨折移位趨勢及閉合復位須用力的技巧；②術前認真研讀X線片，明確骨折類型、骨折線走行及移位趨勢，排除粉碎骨塊翻轉移位病例，必要時鎖骨CT重建；③背部正中墊布墊使患肩后墜，類似鎖骨軸向牽引復位；④取鎖骨內側緣偏外約1 cm處松質骨區開口，且可用帶“T”柄限深的直徑2.5 mm的銳利克氏針代替開口器，以防常規開口器滑移損傷周圍重要組織；⑤巾鉗經皮小心夾持骨折端向前上提起，以皮膚為底板復位；⑥必要時直接透視下復位，但該組病例中極少用到；⑦切口小，省去了切開暴露、止血及上鋼板的步驟，節省了關閉切口的時間。因此彈性釘組的手術時間總體仍少于鋼板組。得益于充分的術前準備及熟練的術中操作，本彈性釘組均獲得閉合復位，切口長度<1 cm，出血量僅（10.4±4.6）mL，明顯少于解剖板組的（71.2±16.3）mL；彈性釘組術后基本不痛，康復快，拆線時間僅5～7 d，明顯短于解剖板組的10～12 d，住院時間也明顯短于解剖板組，骨愈合時間（11.8±3.6）周也明顯短于解剖板組的（15.1±3.5）周，差異均有統計學意義（P<0.005）。當然閉合復位技術也相應增加了透視次數，該研究中，彈性釘組與鋼板組透視次數平均分別為（7.2±3.4）次及（1.5±0.3）次，但透視時醫務人員均遠離透視機，不會受輻射傷害。

術后并發癥上，該研究中彈性釘組有3例釘尾刺激癥，遠低于Andradesilva F B等[8]報道的31.6%的發生率，但與解剖板組相當，差異無統計學意義（P>0.05），分析原因考慮為胸骨端前下方開口、釘尾旋向鎖骨下后方、釘尾短、胸大肌包埋、彈性釘錨定無移位、骨愈合快及正確的康復指導等。得益于微創，該研究中彈性釘組感染及肥大疤痕發生率均少于鋼板組，但兩組病例在諸如感染、內植物刺激、肥大疤痕、骨延遲愈合及骨不連等總體并發癥發生率上差異無統計學意義，且術后6周及術后1年半CMS評分也相當，這也驗證了在外觀滿意度上，彈性釘組明顯優于解剖板組，兩組間差異有統計學意義，解剖板組較大的切口和出現的肥大疤痕均令患者明顯不適，其中鋼板組肥大疤痕2例，彈性釘組未發現。此外，彈性釘組因患者內植物費用及住院時間均少，總費用低，也提高了患者的滿意度。

總之，隨著社會生活水平的提高及工作節奏的加快，人們對功能、康復時間及美觀的要求越來越高，而彈性釘在治療青中年女性移位的鎖骨中段（簡單型和楔型）骨折上是一種經濟、有效且符合現代人審美觀的治療方法，也符合快速康復（ERAS）的理念，值得推廣，但該研究病例數較少，仍有待進一步深入研究。

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（收稿日期：2016-09-15）