雙抗血小板治療中高危短暫性腦缺血發作非心房纖顫患者的療效探討

[摘要] 目的 探討雙抗血小板治療在短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）中的療效及安全性。 方法 方便選取該院2011年3月—2015年5月期間收治的56例中高危TIA非心房纖顫患者，隨機均分為兩組，對照組（19例）予以阿司匹林治療，治療組（37例）予以阿司匹林、氯吡格雷治療，觀察治療90 d兩組患者TIA復發、腦梗死事件、胃腸道反應、皮疹、腦出血的發生率。結果 兩組患者治療90 d后，對照組TIA復發率為42.1%、治療組TIA復發率為8.1%，治療組顯著低于對照組（P=0.004）；對照組腦梗死發生率26.3%、治療組腦梗死發生率5.4%，治療組顯著低于對照組（P=0.038）。對照組胃腸道反應發生率為10.5%、治療組TIA復發率為8.1%，兩組之間差異無統計學意義（P=0.557）；對照組皮疹發生率為5.3%、治療組皮疹發生率為8.1%，兩組之間差異無統計學意義（P=0.582）；兩組患者均未發生腦出血。結論 阿司匹林聯合氯吡格雷治療中高危TIA非心房纖顫患者是有效的，且是安全的。

[關鍵詞] 短暫性腦缺血發作；抗血小板；治療

[中圖分類號] R743.31 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（c）-0017-04

[Abstract] Objective To observe the dual antiplatelet therapeutic effect and safety of aspirin clopidogrel in the transient ischemic attack（TIA） with non-atrial fibrilation. Methods Convenient selected 56 cases of patients with high risk of TIA with non atrial fibrillation were divided two groups from March 2011 to May 2015 in our hospital. They were control group （19cases） and treatment group（37cases）. Control group was administered aspirin. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel was administered in treatment group. The primary outcome was rate of recurrence of TIA， cerebral infarction， gastrointestinal tract reaction， erythra， and cerebral hemorrhagic during 90 days. Results Rate of recurrence of TIA was 42.1% in control group， as compared with 8.1% in treatment group（P=0.004）. Rate of cerebral infarction was 26.3% in control group， as compared with 5.4% in treatment group（P=0.038）. Rate of gastrointestinal tract reaction was 10.5% in control group， as compared with 8.1% in treatment group，the difference was statistically significant（P=0.557）. Rate of erythra was 5.3% in control group， as compared with 8.1% in treatment group，the difference was statistically significant（P=0.582）. There were no occurrence of cerebral hemorrhagic in two groups. Conclusion Dual antiplatelet therapy was effective and safe in midst and high-risk TIA patients with non-atrial fibrilation.

[Key words] Transient ischemic attack；Antiplatelet；Therapy

短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）是老年人常見的急性缺血性腦血管病。有研究顯示，首次發生TIA后，約10%～20%的患者在90 d內發生腦梗死，其中大多數的腦梗死事件發生于48 h以內[1-2]。因此，對于TIA患者及時診療在臨床上至關重要，該研究組對方便選取該院2011年3月—2015年5月期間收治的56例中高危TIA非心房纖顫患者做了一次顧性分析，旨在探討雙抗血小板治療（阿司匹林聯合氯吡格雷）在TIA中的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便收集自2011年3月—2015年5月在鹽城市第一人民醫院神經內科住院的TIA非心房纖顫患者，診斷均符合1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病會議制定的腦血管診斷標準。

納入標準：按Johnston 等提出的ABCD2 評分對入選的TIA患者進行評分：①年齡：1分，≥ 60 歲；②血壓：1分，TIA發作后首次收縮壓≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90 mmHg；③1分，糖尿病；④臨床特征：2分：一側肢體無力，1分：言語障礙、但無肢體無力；⑤癥狀持續時間：2分，≥ 60 min，1分，10～59 min。ABCD2 評分7分[3]。TIA 患者根據發生腦卒中的風險程度分為：低危組：0～3 分，中高度組：4～7 分，然后對中高度危組56例患者根據藥物使用情況分為兩組，即對照組：阿司匹林組（19例）、治療組（雙抗血小板治療組）：阿司匹林+氯吡格雷組（37例）。

排除標準：心房纖顫患者；嚴重心、肺、肝、腎功能不全；阿司匹林、氯吡格雷過敏患者史；出血性疾病、胃潰瘍患者；經頭顱MRI/CT診斷急性腦梗死患者。

1.2 臨床治療方法

所有患者均對病因進行常規治療，包括高血壓，血壓的控制為收縮壓<140 mmHg、舒張壓<90 mmHg；治療心律失常、心臟瓣膜病；調理血脂、穩定斑塊，使膽固醇<6.0 mmol/L、LDL<1.7 mmol/L；糖尿病患者控制血糖在<6.3 mmol/L；肥胖患者控制體重，戒煙戒酒等；如存在顱外血管狹窄者超過70%，予以支架植入術。與此同時，治療組予氯吡格雷（國藥準字J20130083）75 mg/d（20：00）、口服、持續90 d，外加阿司匹林腸溶片（國藥準字J20130078），首次300 mg，而后100 mg/次、1次/d、口服、持續90 d；對照組予阿司匹林腸溶片，首次300 mg，而后100 mg/次、1次/d、口服、持續90 d。

1.3 療效評定

觀察90 d治療期間TIA復發率及腦梗死的發生率。

1.4 安全性評定

觀察90 d治療期間胃腸道反應、皮疹、腦出血的發生率。

1.5 統計方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理。計數資料采用χ2檢驗或確切概率法分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、性別、高血壓病史、收縮壓水平、糖尿病病史、高血脂癥病史、吸煙史、房顫史、入院時血糖值、BMI指數、ABCD2評分等比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、表2。

2.2 兩組患者TIA復發、腦梗死事件的比較

兩組患者治療90 d后，對照組TIA復發率為42.1%、治療組TIA復發率為8.1%，治療組顯著低于對照組（P=0.004）；對照組腦梗死發生率26.3%、治療組腦梗死發生率5.4%，治療組顯著低于對照組（P=0.038），見表3。

2.3 兩組患者治療90 d不良事件的比較

兩組患者治療90 d后，對照組胃腸道反應發生率為10.5%、治療組TIA胃腸道發生率為8.1%，兩組之間差異無統計學意義（P=0.557）；對照組皮疹發生率為5.3%、治療組皮疹發生率為8.1%，兩組之間差異無統計學意義（P=0.582）；兩組患者均未發生腦出血，見表4。

3 討論

TIA是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網膜功能障礙。TIA的發病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學變化等多種病因及多種途徑相關，最常見的原因為動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化血栓形成是影響心、腦血管和外周動脈的全身系統性疾病。血小板在動脈粥樣硬化血栓形成和發展中起著重要作用。TIA在中國的發生率尚未有報道，不過根據國外的研究，預計中國的發生率為2/106，TIA患者增加了隨后的腦卒中風險，如果沒有預防措施，約10%～20%的患者在90 d內發生腦梗死，其中大多數的腦梗死事件發生于48 h以內[1-2]，TIA患者每年發生嚴重的血管事件的機會是4%～16%[4]。

因此，及早針對病因進行對癥治療，迅速控制TIA，防止腦梗死發生是防治缺血性腦血管病的重要原則。抗血小板治療是非心源性栓子卒中二級預防主要措施。目前國內臨床常用抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷。阿司匹林作為環氧化酶抑制劑，能夠阻斷血栓素A2合成，抑制血小板粘附聚集活性。阿司匹林其他作用包括介導血小板抑制的嗜中性一氧化氮/環磷酸鳥苷以及參與各種凝血級聯反應和纖溶過程。故阿司匹林是腦卒中二級預防的常規處方用藥，在一些二級預防試驗中減少血管事件發生率為13%～19%[5]。氯吡格雷作為P2Y12受體拮抗劑，能夠協同阿司匹林抑制血小板聚集[6-7]。在2014年AHA/ASA指南中，對于微小缺血性腦卒中或TIA患者，已慎重推薦24 h內予雙抗血小板療法[8]；而在2013年的腦卒中二級預防指南中尚沒有推薦雙抗血小板治療[9]。

近期Wang YJ等[10]在國內通過多中心隨機雙盲對照研究高危TIA及微小梗死患者，分為氯吡格雷聯合阿司匹林組、阿司匹林組，前者腦梗死發生率為8.2%，顱內出血發生率為0.3%，后者分別為11.7%、0.3%，其結論為對于微小急性腦卒中或TIA患者，阿司匹林聯用氯吡格雷可顯著減低再次腦卒中的風險，同時不增加出血事件發生的風險。在該研究中，阿司匹林聯合氯吡格雷組與單用阿司匹林組比較，能顯著降低TIA的復發率及腦梗死的發生率，兩組患者在不良事件方面：如皮疹、胃腸道反應、顱內出血差異無統計學意義。該研究與之相比較，結果基本一致。該研究治療90 d后，雙抗血小板組腦梗死發生率5.4%，阿司匹林組腦梗死發生率為26.3%，差異有統計學意義，分析為研究對象為中高危TIA非心房纖顫患者所致可能較大。

綜上所述，雙抗血小板療法治療中高危TIA非心房纖顫患者是有效的，且是安全的。

[參考文獻]

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[10] Wang YJ， Wang YL， Zhao XQ， et al.Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack[J]. N Engl J Med， 2013，369：11-19.

（收稿日期：2016-09-26）