rTMS聯合文拉法辛緩釋片治療難治性抑郁癥療效分析

[摘要] 目的 研究rTMS聯合文拉法辛治療難治性抑郁癥效果及安全性。 方法 隨機選取2015年3月—2016年3月收治的100例抑郁癥患者按隨機分配法分為對照組和研究組。對照組給予文拉法辛治療，而研究組給予rTMS聯合文拉法辛治療。分別予治療前、治療后的第1、2、4、6周使用HAMA對兩組患者進行評分并進行統計分析評價其療效。 結果 療程結束后對照組的有效率72%，顯效率50%，而研究組的有效率88%，顯效率62%。研究組的有效率和顯效率同對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者在2、4、6周末上的減分率與對照組相比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組抑郁癥患者治療過程中的不良反應對比差異無統計學意義（P>0.05）。結論 rTMS聯合文拉法辛治療難治性重性抑郁癥患者療效肯定且安全性高，rTMS不會增加藥物的副作用。

[關鍵詞] 經顱磁刺激治療；文拉法辛；抑郁癥

[中圖分類號] R749 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（c）-0107-03

[Abstract] Objective To discuss the effects and safety of rTMS with Venlafaxine Extended-Release Tablets in the treatment of the refractory depression. Methods Random selection from March 2015 to March 2016，100 patients with refractory depression were randomly divided into control group and study group. The control group only treated with Venlafaxine Extended-Release Tablets， but the study group treated with rTMS and Venlafaxine Extended-Release Tablets， respectively， before and in the treatment of 1， 2，4，6 week use HAMD and TESS scale. Results After the end of treatment， the control group efficiency of 72%， significantly efficiency of 50%， the study group efficiency of 88%， markedly efficiency of 62%. Markedly effective， effective rate in study group were higher that of the control group （P<0.05）. Two groups of HAMD scores， the study group in the treatment of 2，4，6 week， the reduction rate of 2，4，6 week is lower than that of the control group（P<0.05）. No difference in adverse reaction of TESS scores in two groups （P>0.05）. Conclusion RTMS with Venlafaxine Extended-Release Tablets in the treatment of the refractory depression is effective and safety.

[Key words] rTMS；Venlafaxine Extended-Release Tablets；Depression

抑郁癥是一種具有高發病率、易復發、易致殘、自殺風險大和經濟負擔沉重等特征的一類精神疾病，隨著社會的發展越來越受到廣泛性的重視。抑郁癥目前常用的治療手段包括藥物治療、物理治療和心理治療等。盡管新型的抗抑郁藥的大量涌現，改良電休克的使用，積極配合心理治療，但臨床上仍有30%的抑郁癥患者無法得到有效的改善，最后發展成為難治性抑郁癥。因此探索新的治療方法對于抑郁癥患者有重要的意義。最近幾年來，國內外已有大量報告關于重復經顱磁刺激（repetitive transeranial magnetics rTMS）用于抑郁癥的治療，而且有望把此技術發展成與電休克治療同等重要地位，甚至超越電休克治療。為進一步了解rTMS對于抑郁癥患者的治療效果，2015年3月—2016年3月隨機選取100例抑郁癥患者，比較了rTMS聯合文拉法辛緩釋片和單用文拉法辛緩釋片治療重性難治性抑郁癥患者的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取于泉州市第三醫院住院或者門診就診的患者，均符合國際疾病分類-10（international Classification of diseases -10，ICD-10）重性抑郁癥診斷標準。ICD-10重性抑郁癥診斷標準：其抑郁表現需具有全部三條核心癥狀，核心與附加癥狀共計八條。入組抑郁癥患者均經過至少8周的一種或以上5-HT（5-羥色胺）再攝取抑制劑足劑量治療，但抑郁癥狀改善不明顯，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項前17項評分≥20分。需排除標準：① 曾經有顱腦外傷或損傷病史 ；②軀體內種植金屬物；③ 已知對文拉法辛緩釋片過敏者；④ 進行隨機分組之前接受過電痙攣治療；⑤ 伴有各種嚴重的軀體疾病如心肝肺腎疾??；⑥孕婦等。共有100例患者入組，其中男性46例，女性54例，年齡18～60周歲，平均年齡（33.24±5.32）歲，總病程3個月～6年，平均（2±0.53）年。兩組患者均有簽署知情同意書。將100例抑郁癥患者按隨機法分為研究組和對照，分別為50例。兩組患者在數量、性別、年齡、文化、經濟水平、病程等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

入組的抑郁癥患者均用文拉法辛緩釋片（批號H20070269）替代原來服用的藥物并1周內根據病情逐漸加量至150～225 mg/d，對照組僅僅給予足量的文拉法辛緩釋片治療。對照組文拉法辛緩釋片平均劑量（175±12.75）mg，研究組平均劑量（170±14.68）mg。而研究組同時聯合使用rTMS治療，治療部位為左側DLPFC（左側前額葉背外側），頻率15 HZ，強度100%MT，每系列刺激時間4 s，間隔時間60 s，每次連續做20個系列。研究組每周予rTMS治療5次，療程6周，共30次。

1.3 療效評價及安全性分析

分別在入組前、第1、2、4、6周末進行評定 ，共5個訪視點。在所有的評價時間點上均使用HAMD24項評分表進行評分。HAMD包含13個精神癥狀項目，按0～4級評分，11個軀體癥狀項目，按0～2級評分[1]。以HAMD減分率來判斷其療效，<30%為無效，30%～59%為進步，60%～79%顯著進步，>80%為臨床痊愈。TESS（藥物不良反應評定量表）是常用全面評價精神科藥物副作用的工具，對兩組入組患者使用此量表對其副作用進行評價[2]。在入組前、第1、2、4、6周末用TESS進行評分。

1.4 統計方法

對收集的數據均采用最新的SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

兩組患者治療6周后，研究組13例痊愈，21例顯著進步，10例有效，6例無效，顯效率62%，有效率88%。對照組6例痊愈，19例顯著進步，11例有效，14例無效，顯效率50%，有效率72%。兩組患者治療后比較顯示研究組顯效率和有效率均明顯高于對照（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療過程中HAMD、TESS評分比較

兩組患者治療1周后同治療前比較HAMD減分率均有明顯下降（P<0.05）。但使用rTMS聯合文拉法辛緩釋片治療后的研究組，在第2、4、6周末HAMD減分率同對照組比較均顯著下降（P<0.05），兩組患者的TESS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

兩組患者治療過程中均未出現明顯的不良反應，如有不適經解釋或對癥處理均可改善，未出現因嚴重副作用而退出路徑。其中對照組出現口干7例、 便秘5例、惡心或嘔吐3例，性功能障礙2例；研究組出現口干8例，便秘5例，惡心或嘔吐4例，性功能障礙3例。使用rTMS聯合文拉法辛治療50例患者中無出現癲癇發作，無出現明顯的認知功能障礙，治療過程中、治療后生命征平穩，復查心電圖、腦電圖無發現異常。

3 討論

重復經顱磁刺激（rTMS）用于抑郁癥的治療已獲得國內外學者的肯定。目前美國、新西蘭、以色列等國家均批準rTMS治療于抑郁癥。Lam等對24個rTMS的隨機對照研究進行的Meta分析，發現rTMS治療難治性抑郁癥有效率和治愈率分別是25%和17%。特別是首次使用抗抑郁藥治療后效果不佳，換藥后直接聯合使用rTMS治療難治性抑郁癥效果更佳[3]。但是，關于rTMS聯合文拉法辛治療難治性抑郁癥的報道很少[4]，該研究選用了文拉法辛聯合rTMS治療難治性抑郁癥患者，通過研究發現rTMS聯合文拉法辛能夠更明顯的改善抑郁癥癥狀，其起效時間2周，提示rTMS對難治性抑郁癥有著廣泛的應用前景[5]。該研究抗抑郁藥使用文拉法辛緩釋片，是因為所有患者均使用了5-羥色胺再攝取抑制劑足量足療程治療考慮為難治性抑郁癥，而文拉法辛為雙通道再攝取抑制劑。為 NE 和5-HT 雙重再攝取抑制劑抗抑郁藥 （NaSSA）。當文拉法辛阻斷 NE 神經元α2受體， 增加NE釋放，使突觸間隙DA范圍擴散增加，也能起到增加患者動力不足[6]；阻斷 5-HT神經元末α2受體，從而使5-HT 釋放增加，改善抑郁癥狀[7]；另外增加 NE 的釋放， 間接使 5-HT 神經元的放電和傳導速度提高， 起到快速改善抑郁癥狀[8]；文拉法辛具有起效快、副作用小的特點。此研究通過療效比較發現表明rTMS聯合使用文拉法辛既能提高療效，明顯增加有效率和顯效率，同時在第2周后HAMD減分率與對照組比較均明顯下降。而在副作用方面，無論是在抗膽堿能反應還是胃腸道反應，此研究結果表明聯合rTMS治療難治性抑郁癥并不會增加副作用。rTMS聯合文拉法辛可以協同抗抑郁的機制主要有以下幾個方面。rTMS治療時采用的高頻rTMS刺激DLPEC，可能產生了一系列的治療性過程，導致節律紊亂的前額葉皮質-邊緣系統神經回路再恢復功能正常狀態，從而減輕抑郁癥狀[9]；rTMS可使突觸前5-HT1A和5-HT1B受體敏感性下降，使之再攝取減少，從而增加突觸后5-HT的濃度，從而改善抑郁癥狀；長期的rTMS刺激可有效地降低有應激引起的下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能亢進來實現抗抑郁作用[10]；rTMS同抗抑郁藥物、ECT一樣能增強大鼠海馬神經元存活，促進海馬神經元形成，從而改善抑郁情緒及認知功能障礙[11-12]?？傊瑀TMS可以明顯改善抑郁癥癥狀，但關于其機制還未得到完全闡明，但還需今后進一步深入研究。

該研究證實了rTMS聯合文拉法辛治療難治性抑郁癥效果明顯且安全性高，不會增加不良反應。但由于樣本量較少，要得到廣泛的推廣，還需進行大樣本的研究。

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（收稿日期：2016-09-28）