9例羊水栓塞臨床分析

[摘要] 目的 分析9例羊水栓塞的誘發(fā)因素及臨床診斷、處理。方法 2011年7月—2016年3月在河北省遷安燕山醫(yī)院婦產二科收集9例羊水栓塞的處理、母兒預后臨床資料進行回顧性分析，觀察出血量、出血凝否，檢查血小板數(shù)量和是否存在羊水栓子等。 結果 發(fā)病的9例患者，均有誘因存在。該研究中產婦出現(xiàn)陰道大量出血而不凝的情況，根據羊水栓塞臨床表現(xiàn)，輔以相關指標檢查而確診。其中4例癥狀明顯，可立即確診，5例主要表現(xiàn)為陰道出血。3例死亡，6例救治成功，死亡率33%。文中搶救成功的病例，5例均及時行子宮全切手術。 結論 羊水栓塞起病急、進展快，常迅速導致孕產婦死亡，故早診斷、早治療，及時去除病因，是搶救成功的關鍵。重視抗過敏措施，如需切除子宮應行全子宮切除。

[關鍵詞] 羊水栓塞；地塞米松；早期診斷；全子宮切除

[中圖分類號] R246.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0057-03

[Abstract] Objective To analyze the predisposing factors， clinical diagnosis and treatment of 9 cases of amniotic fluid embolism. Methods In July 2011 to March 2016 in hebei province qianan region of yanshan hospital maternity second collection of 9 cases of amniotic fluid embolism treatment， prognosis of female son clinical data were retrospectively analyzed， to observe the bleeding， bleeding， coagulation， check the number of platelets and the presence of amniotic fluid embolus， etc. Results The 9 patients， all had incentives to exist. In this study， a large number of maternal vaginal bleeding without coagulation， according to amniotic fluid embolism clinical manifestations， supplemented by relevant indicators to check and diagnose. Of the 4 cases， the symptoms were obvious， and 5 cases were diagnosed as vaginal bleeding. 3 cases died， 6 cases were treated successfully， the death rate was 33%. In this article， 5 cases were rescued successfully， and all of the cases were operated in time. Conclusion Amniotic fluid embolism onset urgent， rapid progress， often rapidly leading to maternal death， so early diagnosis， early treatment， timely removal of the cause， is the key to the success of the rescue. Attention to anti allergy measures， such as the need to remove the uterus should be done in the whole hysterectomy.

[Key words] Amniotic fluid embolism； Dexamethasone； Early diagnosis；Total hysterectomy

羊水栓塞（AFE）作為妊娠并發(fā)癥，少見、病勢兇險、病死率高，是威脅孕產婦安全的主要原因之一[1-2]。隨著治療方法的不斷改進，羊水栓塞存活率越來越高，該研究回顧性分析2011年7月—2016年3月在河北省遷安燕山醫(yī)院婦產二科就診的9例羊水栓塞的處理、母兒預后臨床資料，觀察出血量、出血凝否，檢查血小板數(shù)量和是否存在羊水栓子等，找出該病可能的誘發(fā)因素及臨床處理方法，以期降低孕產婦羊水栓塞死亡率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集9例羊水栓塞患者資料，年齡從21～40歲，平均年齡27歲，初產婦5例，經產婦4例，孕周36～41周。

1.2 發(fā)病因素

9例AFE產婦產前均使用催產素，劑量無從查尋。其中包括順產3例，均發(fā)生胎膜早破，其中2例為胎盤人工剝離，1例為宮縮太強而發(fā)生早產；4例為剖宮產；私人診所接生2例，出現(xiàn)陰道嚴重流血入院。

1.3 臨床表現(xiàn)

9例患者中，4例出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急等癥狀，主要表現(xiàn)是陰道出血。2例患者于剖宮產后、7例患者于產后2 h內出現(xiàn)心跳和呼吸驟停。患者中陰道出血量最少者為590 mL，最多者為2 100 mL。

1.4 檢查結果

監(jiān)測血小板結果顯示，血小板數(shù)量均有不同程度降低，有8例凝血功能出現(xiàn)顯著改變現(xiàn)象。9例中有8例彌散性血管內凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC），1例因溶血未成功檢測凝血4項指標。此外，經檢查發(fā)現(xiàn)，有8例出現(xiàn)急性腎功能衰竭，6例在靜脈血中找到羊水有形成分，6例深靜脈置管，有5例于子宮肌層血管中發(fā)現(xiàn)羊水栓子。

1.5 診斷

羊水栓塞的傳統(tǒng)診斷標準是孕婦血中鱗狀上皮和羊水成分，但最新研究發(fā)現(xiàn)正常孕婦血液中也存在這兩種成分，因此該診斷標準不能準確診斷羊水栓塞。國內外學者主張根據羊水栓塞的典型癥狀診斷其發(fā)生。該研究中產婦出現(xiàn)陰道大量出血而不凝的情況，根據羊水栓塞臨床表現(xiàn)，輔以相關指標檢查而確診。其中4例癥狀明顯，可立即確診，5例主要表現(xiàn)為陰道出血，休克程度與出血量不成比例，再加上纖維蛋白原大量消耗、血小板進行性下降、凝血功能見異常、靜脈血中有有形羊水成分、子宮肌層血管中發(fā)現(xiàn)羊水栓子等現(xiàn)象，考慮為羊水栓塞[3]。

2 結果

9例患者均按羊水栓塞進行搶救，氣管插管正壓給氧改善低氧血癥和呼吸循環(huán)系統(tǒng)狀況；為糾正休克，深靜脈輸血及冷沉淀；改善DIC，切除子宮，結果6例搶救成功，3例未搶救成功，其中1例私人診所接生，因產后大量出血而測不到體溫、心跳和血壓，失去最佳搶救時機而死亡。剖宮產后胎兒分娩以后血壓和血氧飽和度均下降，后發(fā)生呼吸心跳驟停，立刻行氣管插管和心臟按壓，靜脈注射地塞米松（H44024469）、氨茶堿（H2006 5247）及阿托品（H12020382），有效阻斷病情惡化和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。9例患者均使用地塞米松，行子宮全切術[5]5例，見表1、表2。

3 討論

目前尚不清楚羊水栓塞的具體發(fā)病機制，仍處于研究階段[6]。引起羊水栓塞的主要原因包括：羊水太多、巨大兒、胎膜早破、妊娠超期、雙胎、死胎、先兆子癇等。一般認為羊水栓塞患者早期會出現(xiàn)分娩過程中的血氧飽和度不明原因下降，對宮縮劑出現(xiàn)過敏樣反應[7]。因此為降低羊水栓塞的發(fā)生率，應該盡量少用或不用宮縮素，以避免宮縮過強，減少分娩過程中并發(fā)癥的發(fā)生。

羊水栓塞大多發(fā)生于胎兒娩出前，占70%；順產時胎兒剛剛娩出時發(fā)生AFE的可能性有11%，剖宮產發(fā)生AFE的可能性占19%。為應對羊水栓塞的急劇發(fā)病及危險性，應該對其誘因和發(fā)病前癥狀非常熟悉，以免耽誤治療。發(fā)病第一階段大多發(fā)生在分娩過程中或者娩出前后數(shù)分鐘的短時間內，產婦出現(xiàn)氣急、嗆咳、嘔吐及寒戰(zhàn)等，隨之開始抽搐、血壓下降、呼吸困難甚至休克，有可能迅速死亡。第二階段凝血功能出現(xiàn)障礙，出血不止，休克，而出血量和休克程度不一致。隨后第三階段患者患者出現(xiàn)多臟器衰竭，如腎功能衰竭，尿量少或無尿甚至尿毒癥，患者甚至會死亡。但鑒于個體差異，各個階段癥狀出現(xiàn)順序不一定完全一樣，一般認為產后1 h內大量出血且不凝者要警惕羊水栓塞的發(fā)生[8]。

羊水栓塞發(fā)病率低，兇險且少見，為降低該病死亡率，應加強早期診斷的準確性和及時正確的治療。一旦有發(fā)生羊水栓塞的前期癥狀出現(xiàn)，立即進行輔助檢查和緊急救治。該研究中因及時準確的開展治療，有6例痊愈，1例未送入院開始搶救已死亡，但仍有2例未救治痊愈，還應對治療手段進行改善，以提高羊水栓塞患者死亡率。對于羊水栓塞患者，入院后建議建立氧氣補給、輸血、糾正休克等3條靜脈通道，不僅要糾正DIC，麻醉科氣管插管、ICU病房等條件也應及時創(chuàng)造，果斷開展全子宮切除術，降低出血量，減少殘存羊水進入血液以致出現(xiàn)過敏相關并發(fā)癥而影響患者救治[9]。

有學者[10]建議羊水栓塞患者的救治要重視采取抗過敏措施，也稱羊水栓塞為“過敏樣妊娠綜合征”，因為羊水內皮素可能是導致羊水栓塞發(fā)生的重要因素。該研究中有4例患者在發(fā)病初期就開始使用地塞米松而提高了救治成功率，而有1例患者使用地塞米松較晚救治不成功，提示，對羊水栓塞患者的救治要防范過敏的發(fā)生。與吳艷霞等[11]對羊水栓塞的60例臨床分析中6例患者因過敏而未得到成功救治，喬麗芳[12]研究中有4例立即給予地塞米松防范過敏的發(fā)生，眾多研究都充分體現(xiàn)了救治羊水栓塞需要防范過敏的發(fā)生。

羊水栓塞發(fā)病迅猛、急驟，令人猝不及防，只有做好早期診斷，及時有效的開展復蘇救治，果斷全切子宮才能提高羊水栓塞患者搶救成功率。隨著科技的進步，研究的深入，羊水栓塞死亡率大大降低，只有臨床醫(yī)生更加熟悉羊水栓塞各個階段的臨床表現(xiàn)，及時組織多學科共同參與的搶救措施，才能更大程度的降低羊水栓塞患者死亡率。

[參考文獻]

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 208-210.

[2] 陳惠琴. 危重孕產婦的臨床特點及妊娠結局分析[D].福州：福建醫(yī)科大學， 2014.

[3] 黃神姣， 余艷紅， 盛超， 等. 孕羊羊水栓塞后凝血功能的變化[J].實用婦產科雜志，2014，11（30）： 859-864.

[4] 錢立杰， 李進華， 林紅， 等. 河北省2012年度孕產婦死亡評審結果分析[J].中國婦幼保健， 2015， 30（18）： 2905-2907.

[5] 喬福元， 周麗. 羊水栓塞的急救和處理[J].中國實用婦科和產科， 2008， 21（2）： 75-77.

[6] 李曉云. 急性羊水栓塞12例搶救護理體會[J].深圳中西醫(yī)結合雜志， 2015， 25（8）： 146-147.

[7] 沈彬， 閆伯紅. 剖宮產術羊水栓塞12例護理體會[J].貴州醫(yī)藥雜志， 2015， 39（3）： 286.

[8] 張永分. 剖宮產術后遲發(fā)性羊水栓塞一例的救治體會[J]. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報， 2013， 12（5）： 102-103.

[9] 黃醒華. 羊水栓塞與猝死[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2003， 19（5）： 260-261.

[10] 張炎. 羊水栓塞的病因分析及早期預防[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2015， 10（14）： 121-122.

[11] 吳艷霞， 孫莉， 劉學軍， 等. 羊水栓塞60例臨床分析[J]. 實用婦產科雜志， 2008， 24（4）： 248-249.

[12] 喬麗芳.羊水栓塞7例臨床分析[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2014， 46（11）：1372-1373.

（收稿日期：2016-07-16）