復方樟柳堿兩種注射方法治療視網膜中央靜脈阻塞的比較

[摘要] 目的 比較顳淺動脈旁皮下注射和球后注射復方樟柳堿治療視網膜中央靜脈阻塞的臨床效果和護理措施。方法 方便選取2015 年1月—2016年6月該院眼科門診確診的73例缺血性視網膜中央靜脈阻塞患者在激光治療的同時應用復方樟柳堿輔助治療，按隨機數字表分為2組，36例采用顳淺動脈旁皮下注射，37例采用球后注射。對兩組的病例作視力、FFA檢查、注射NRS評分、不良反應的對比。 結果 治療后顳淺動脈旁皮下注射組NRS評分較球后注射組低，比較差異有統計學意義（P<0.05），球后注射組治療后少數的患者出現眼球活動受限、暫時性上瞼下垂、一過性瞳孔散大等改變，皮下注射組未出現不良反應。兩組視力及FFA檢查差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 顳淺動脈皮下注射復方樟柳堿治療缺血性視網膜中央靜脈阻塞，與球后注射給藥有相當的療效，且患者的疼痛程度低，不良反應較少。

[關鍵詞] 復方樟柳堿；視網膜中央靜脈阻塞；皮下；顳淺動脈

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0143-04

[Abstract] Objective Comparison of clinical effect and nursing experience was injected subcutaneously around superficial temporal artery and retrobulbar injection of compound anisodine in the treatment of central retinal vein occlusion. Methods Convenient selection January 2015 to June 2016 in our hospital outpatient diagnosis of 73 cases of ischemic central retinal vein obstruction patients in laser treatment and application of compound anisodine adjuvant therapy， according to the random number table is divided into 2 groups and 36 patients with para temporal superficial artery subcutaneous injection， 37 cases with retrobulbar injection. Visual acuity， FFA examination， NRS score and adverse reaction were compared between the two groups. Results After treatment， numeric rating scales of the patients with Compound Anisodine subcutaneous injection near the temporal superficial artery were significantly lower than the retrobulbar injection group（P<0.05）. Moreover some of the eyes after conduct of retrobulbar injection show the signs as limitation of motion 、blephroptosis and mydriasis. while patients of subcutaneous injection group appear no adverse reaction. The visual acuity and FFA of subcutaneous injection group and retrobulbar injection group have no statistics difference （P>0.05）. Conclusion Subcutaneous Injection near the temporal superficial artery with Compound Anisodine has the same therapeutic effect as retrobulbar injection on CRVO， though with lower pain degree and the fewer side reactions.

[Key words] Compound anisodine；Central retinal vein occlusion； Subcutaneous ； Temporal superficial artery

視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO） 是眼科多見的嚴重視網膜血管性疾病，患病率在30歲以上的患者占0.3%～0.5%。CRVO以視網膜靜脈迂曲擴張、出血、水腫滲出為特點，視力損害主要取決于阻塞與黃斑水腫的程度[1]。樟柳堿是從茄科植物唐古特山莨菪中分離出來的一種生物堿，作用機制與阿托品類藥物相似，其復方制劑具有減輕眼血管痙攣和改善血管舒縮的功能[2]。該院于2015 年1月—2016年6月近四年來到該院眼科門診確診的患者73例為研究對象，分別應用顳淺動脈旁注射和球后注射復方樟柳堿治療缺血性視網膜中央靜脈阻塞，并且比較兩種方法的輔助激光治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇到該院眼科門診確診的患者73例（73眼）；男 35例，女 38例；均為單眼發病；年齡 42～73歲，平均（53.75 ±9.22） 歲；利用隨機數字表將患者隨機分成2組，36例采用顳淺動脈旁皮下注射，37例采用球后注射，兩組患者年齡、性別、眼別、視力及視野損害差別、相關基礎疾病差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

所有患者均給予適麗順（H20100107）（2片，tid）口服及維生素、神經營養劑、能量合劑等綜合治療，有血液流變學異?；蛴醒獕?、血脂異常者給予相關內科治療，待其改善后再給予視網膜激光光凝。在激光光凝的同時予以復方樟柳堿注射。顳淺動脈皮下注射組1次/d，球后注射組治療隔天1次，兩組均以10次為1個療程， 治療 3療程。

1.2 納入依據

按美國視網膜中央靜脈阻塞研究組制定的標準，行FFA檢查，提示視網膜毛細血管無灌注區 （non-perfusion area， NPA）> 10個視盤范圍（disc area ，DA）。

1.3 排除病例

發展顯著的白內障；系統性全身疾病，如I型和II型糖尿病、原發性和繼發性高血壓病或血液病等；有全身或局部嚴重感染的患者。

1.4 治療方法

兩組的注射藥物均采用靈光牌復方樟柳堿注射液（2 mL）。

1.4.1 顳淺動脈皮下注射組 注射部位選擇以眉梢上1 cm與發際緣連線，眶下緣外端與耳前發際緣連線，形成4 cm× 5 cm的范圍。常規消毒注射部位皮膚 ，2 mL注射器抽取復方樟柳堿注射液（國藥準字H20000495）2 mL，利手側持注射器 ，另一手繃緊皮膚 ，針面朝上，對準顳側注射部位，以45°刺入皮下。抽無回血即注藥。

1.4.2 球后注射組 注射部位選擇以距眶下緣中1/3與外1/3界處。常規消毒注射部位皮膚 ，選用2 mL帶球后針頭的注射器，抽取復方樟柳堿注射液2 mL囑病人將患眼轉向內上方，并固定注視，沿眶下壁緊貼眶下緣進針，抽無回血，緩慢注入藥液。進針深度應盡量達3.5 cm，使藥物盡可能達到在眼球后極部，從而減少眼眶前部的壓力。注射時密切觀察病人眼球及眼周情況，一旦出現異常立即停止注藥，注射完畢對眼眶局部加壓5 min，以利于藥物吸收。

1.5 療效判斷依據

1.5.1 視力標準 兩組均以3個月為觀察周期。治療后視力提高2行及以上的病例判為視力提高，減少2行及以上的病例視為視力下降，否則判為不變。視力低于0.1的病例，以增減0.02及以上為判斷依據；而兩組病例以治療后視力提高或不變為治療有效。

1.5.2 FFA檢查 兩組均以3個月為觀察周期。治療后NPA基本縮小或消失> 5個DA，原有網膜新生血管消退，無新發的新生血管為有效；出現NPA擴大> 5個DA或新的視網膜新生血管則為無效。有效率計算包括有效及有效以上，無效率計算包括無效。

1.5.3 疼痛數字分級法（NRS） 對患者進行心理護理后，并幫助患者運用NRS評價疼痛程度?；颊哂?～10這11個數字描述疼痛程度，數字越大，疼痛越重。其中，0代表無痛；1～3代表輕度痛；4～6代表中度痛（不影響睡眠）；7～9代表重度痛（不能入眠或者睡眠中痛醒）；10代表劇痛[3]。

1.6 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，計量資料和計數資料分別用（x±s）、[n（%）]表示，并分別采用t檢驗和χ2檢驗分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視圖比較

視力治療后3個月， 皮下注射組視力提高15例（41.7%），穩定16例（44. 4%），視力下降5例（13.9%），總有效率86.1%。球后注射組視力提高14例（37.8%），穩定18例（48. 6%），視力下降5例（13.5%），總有效率86.5%。兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 FFA比較

FFA檢查治療后3個月，皮下注射組6例患者新生血管或毛細血管無灌注區擴大> 5個DA，30例毛細血管無灌注區基本縮小或消失> 5個DA， 原有網膜新生血管消退，無新的新生血管出現，總有效率83.3%。皮下注射組6例患者新生血管或毛細血管無灌注區擴大> 5個DA，16例（82.0%），毛細血管無灌注區基本縮小或消失> 5個DA， 原有網膜新生血管消退，無新的新生血管出現，總有效率83.8%。

2.3 NKS評分比較

采用球后注射組患者，NRS均值為（3.53±1.52），即多數介于輕度痛和中度疼痛之間；而對于皮下注射組患者，NRS均值為（2.19±1.38），即多數屬于輕度痛；無痛患者比例明顯增加。兩組NRS均值比較差異有統計學意義，P<0.05。見表3。

2.4 并發癥

顳淺動脈皮下注射組的病例中，患者在注藥期間未出現局部及全身的不良事件。球后注射組的病例中，3例患者在注藥10 min后出現注射眼部分方向眼球運動受限； 3例患者在注藥10 min后出現患眼瞳孔散大，直徑約6 mm； 4例患者在注藥5 min后出現注射眼輕度上瞼下垂；16例患者出現注視眼結膜重度充血，但無伴結膜水腫及眼壓升高。所有不良事件均在注射后第二天自行消退。

3 討論

視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）是常見視網膜血管性疾病，主要表現為視網膜靜脈迂曲擴張、出血，視網膜滲出水腫、無灌注區及黃斑水腫等。其病理過程為血栓形成，靜脈血液回流阻力加大，導致毛細血管滲漏；另外視網膜動脈血流減慢，供血不足，導致無灌注區的產生[4]。視網膜中央靜脈阻塞的病因常有多重性，既有血管異常的因素，又有血液動力學異常的因素，因此目前針對其尚無有效的單項治療，聯合治療在臨床工作中舉足輕重[5]。復方樟柳堿為鹽酸普魯卡因10 mg，氫溴酸樟柳堿0.1 mg的復方制劑。主要有效成分樟柳堿是具有膽堿能神經阻滯功能的生物堿，其作用于自主神經主要通過阻斷M膽堿能神經受體，恢復血管舒縮運動功能[6]；同時樟柳堿能維持眼缺血時血管活性物質穩定于正常水平；另外，該成份有減輕炎癥、減輕纖維增生；抗氧化及促進水腫、滲出、出血吸收的作用[7]。因此其在眼科中主要用于缺血性眼病的治療。通常采用雙腎俞穴注射、球后注射、顳淺動脈旁注射等給藥方法[8]。

該研究結果顯示，復方樟柳堿采用球后注射和顳淺動脈旁注射兩種方法注藥，在視網膜中央靜脈阻塞的治療中，均能較好的輔助激光光凝治療，經統計學分析，兩種注射方法組的療效比較差異無統計學意義。究其原因可能有以下兩點：①球后的肌圓錐內有鼻睫神經分支及睫狀神經節等豐富的植物神經系統，球后注射復方樟柳堿能達到理想的藥效；而顳淺動脈周圍也有豐富的植物神經末梢分布，因此顳淺動脈皮下注射也能很好的作用于血管的植物神經調控系統。②顳淺動脈是頸外、內動脈的交通支，其通過腦膜中動脈與眶內動脈相通，而眼球及眶內的血供則主要來自頸內動脈系統，在顳淺動脈皮下注射藥物可迅速有效地作用于眼部及眼周的血流[9]。因此，雖然顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿位置相對較淺，但其改善視網膜血供的作用較球后注射無明顯差別。另外，該實驗發現，在注射復方樟柳堿治療過程中，顳淺動脈旁注射較球后注射組能夠明顯降低患者的疼痛程度，通過NRS評分分析，發現差異有統計學意義。而且球后注射組的病例，有部分患者治療后出現眼球活動受限、暫時性上瞼下垂、一過性瞳孔散大等改變，這些不良事件的發生可能會引起病人的不必要的緊張甚至恐懼心理，加重其在注射過程中的不適感，影響護理過程中的患者體驗。另外，球后注射還存在視神經損傷、球后血腫甚至眼球穿孔等隱患。而顳淺動脈旁皮下注射法只需嚴格按照注射方法規范進行操作，全程無太大的刺激和損傷，患者易于接受和配合，更不會引起局部嚴重的并發癥。

綜上所述，在治療視網膜中央靜脈阻塞的過程中，顳淺動脈皮下注射復方樟柳堿較球后注射更為安全有效，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 邊紅霞，徐海峰，郭媛，等.不同方法治療視網膜中央靜脈阻塞黃斑水腫的對比觀察[J].內蒙古醫科大學學報，2016， 36（3）：222-224.

[2] 范俊，莫雄鈞，龍陟罡.曲安奈德聯合復方樟柳堿治療早期輕型視網膜中央靜脈阻塞的研究[J].國際眼科雜志，2016， 16（3）：555-558.

[3] Erin E. Krebs，Timothy S. Carey，Morris Weinberger.Accuracy of the Pain Numeric Rating Scale as a Screening Test in Primary Care[J].Journal of General Internal Medicine，2007，8（10）：1453-1458.

[4] 藺曉慧.聯合療法治療缺血型視網膜中央靜脈阻塞的臨床研究[J].醫學綜述，2013，19（2）：356-358.

[5] 陳海，楊黎，王曉華.葛根素聯合復方樟柳堿注射液對眼底病患者的治療效果及血液流變學指標的影響[J].醫學綜述，2016，22（4）：778-780.

[6] 馬瑞倩，陳敏瑜， 張敏. 復方樟柳堿注射液治療視網膜靜脈阻塞的臨床療效[J].中國醫學創新，2016，13（20）：129-131.

[7] 梁曉東，曾振培.眼底激光聯合復方樟柳堿治療視網膜靜脈阻塞臨床分析[J].包頭醫學院學報，2016，32（2）：69-71.

[8] 張穎，姜萬玲，張慧芝，等.復方樟柳堿聯合維生素B12眼局部注射治療前部和后部缺血性視神經病變[J].中國藥物與臨床，2016，16（3）：378-380.

[9] 李秋明.眼科應用解剖學[M].鄭州：鄭州大學出版社，2001： 106-108，295-297.

（收稿日期：2016-08-18）