腹腔鏡與開腹膽道手術治療膽總管結石的臨床對照研究

[摘要] 目的 評估腹腔鏡膽道手術治療膽總管結石的有效性和安全性。方法 該研究隨機選取2012年1月—2015年12月該院收治的膽總管結石患者100例，根據手術方式分為兩組：腹腔鏡手術組（48例）和開腹手術組（52例），兩組患者均因膽道結石行膽道手術，比較兩組患者手術時間、住院時間、胃腸道通氣時間及住院費用，以及兩組患者術后膽漏發生率、術后鎮痛人數比例、傷口感染率。結果 腹腔鏡組開始下床活動時間、腸道通氣時間和住院時間分別為（46.9±3.3）h， （36.9±6.6）h和 （9.1±1.3）d，均明顯短于開腹組且術后膽漏發生率、術后鎮痛人數和術后感染發生率均明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡膽道手術具有手術時間短、手術創口小，術后容易恢復以及感染率低等優點，值得臨床上進行推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽道手術；膽總管結石

[中圖分類號] R61 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（a）-0078-03

[Abstract] Objective To estimate the efficacy and the safety of laparoscopic surgery in the treatment of common bile duct calculi.. Methods The study random selection a total of 100 cases of patients with choledocholithiasis in 2012 January 2015 December in our hospital， according to the operation mode， divided into two groups： laparoscopic surgery group （48 cases） and laparotomy group （52 cases）， two groups of patients were due to biliary calculi， biliary tract surgery， compared two groups of patients with operation time， hospitalization time， gastrointestinal ventilation time and hospitalization expenses， and two groups of patients with postoperative bile leakage， the incidence of postoperative analgesia percentage， wound infection rate. Results In the laparoscopic group to get out of bed activity time， intestinal ventilation time and hospital stay were （46.9 ± 3.3） h （36.9 ± 6.6） h and （9.1 ± 1.3） d， were significantly shorter in laparotomy group and postoperative bile leakage incidence， postoperative analgesia and the number of postoperative infection rate were significantly lower than that of the open group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Laparoscopic biliary tract surgery with shorter operative time， small operation wound， postoperative easy recovery and low rate of infection， it is worth clinical promotion.

[Key words] Laparoscopy；Open surgery；Common bile duct calculi

膽總管結石是臨床上常見的消化系統疾病。手術是臨床上常用的治療手段。由于腔鏡手術創口小，易恢復，病人痛苦少，目前腹腔鏡下切除膽囊是手術的“金標準”[1]。除此之外，膽總管切開取石術也是膽道外科有效的微創方式之一[2]。現對該院自2012年1月—2015年12月收治的100例的有膽道手術史的患者手術資料進行分析，手術方式包括開腹和腹腔鏡，評價其有效性和安全性，為今后的臨床治療提供新的依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準見表1。

1.2 臨床資料

該研究隨機選取膽總管結石患者100例，所有患者均有膽道結石病史，但無膽道手術史。根據手術方式分為兩組，開腹組48例，其中男27例，女21例，平均年齡（44.1±12.2）歲。膽總管直徑（11±1.7）mm，其中，低蛋白血癥4例（8.3%），膽紅素異常13例（27.1%）。腹腔鏡組52例，其中男27例，女25例，平均年齡（47.3±10.2）歲。膽總管直徑（13±1.2）mm，其中，低蛋白血癥5例（9.6%），膽紅素異常17例（32.7%）兩組患者在年齡、性別，病情方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 手術方法

腹腔鏡組： 病人采用氣管插管全麻后，在臍上或下緣切口1 cm處運用Veress氣腹針穿刺，穿刺成功后持續進入的CO2氣體建立人工氣腹，將腹腔鏡置于此處進行探查，術中觀察腹腔有無粘連，對輕度粘連者，鈍性分離粘連粘膜以暴露肝十二指腸韌帶。仔細尋找并確認膽總管后將膽總管前壁切開。膽總管切開處結石可用腹腔鏡下取石鉗直接取出，離切開處較遠的結石，可用膽道鏡網籃取出，并注意徹底沖洗膽總管，部分較小的結石可以隨水流沖出，注意膽道鏡探查必須仔細，必要時加用術中膽道造影，確保肝總管通暢，無殘余結石。對于部分結石取凈且乳頭功能良好患者，可選擇一期縫合。開腹組：切開膽總管后行常規膽總管探查+膽道鏡探查+T管引流術。

1.4 術后處理

術后行抗感染治療，對于膽管結石患者，術后需防止T管脫出，密切監測膽汁量及顏色，發現異常及時處理，術后3個月后對膽道行經T管造影術，如無結石或狹窄則可拔除T管。

1.5 觀察指標

比較兩組患者手術時間、住院時間、胃腸道通氣時間及住院費用；比較兩組患者術后膽漏發生率、術后鎮痛人數比例、傷口感染率。

1.6 隨訪

術后對患者進行6個月的隨訪，通過門診復查了解患者術后恢復情況，有無并發癥。

1.7 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計處理，計量資料采用（x±s）表示，兩組之間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

如表2所示，腹腔鏡組開始下床活動時間、腸道通氣時間和住院時間分別為（46.9±3.3）h， （36.9±6.6）h和 （9.1±1.3）d，均明顯短于開腹組（P<0.05）。如表3所示，腹腔鏡組術后膽漏發生率、術后鎮痛人數和術后感染發生率均明顯低于開腹組、差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者無1例術后出現膽道狹窄。該組所有患者均獲隨訪，術后恢復良好，并無膽道狹窄等并發癥發生。

3 討論

手術是治療膽總管結石的主要手段，主要有傳統的開腹手術和腹腔鏡手術。中華醫學膽道外科組[3-4]認為在腹腔鏡下行膽總管切開取石術可以用以治療肝外膽道結石，但醫源性膽道損傷等并發癥的發生要求操作者對膽道及其周圍組織和器官解剖結構比較熟悉，如果操作不當便達不到預期的臨床效果。為了評價腹腔鏡膽道手術治療膽總管結石的有效性及安全性，該研究中將100例膽總管結石患者分為腹腔鏡組和開腹組，結果顯示，腹腔鏡組開始下床活動時間、腸道通氣時間和住院時間分別為（46.9±3.3）h， （36.9±6.6）h和 （9.1±1.3）d，均明顯短于開腹組。既往研究[6-7]也顯示腹腔鏡手術后患者開始下床活動時間、腸道通氣時間和住院時間均明顯短于開腹手術組，術后感染發生率低于開腹組，該研究與既往研究基本一致。說明腹腔鏡膽道手術較傳統開腹手術有明顯的優勢。

腹腔鏡下治療膽總管結石，首先應分離腹腔黏連，在膽總管充分暴露后，切開膽總管將切開處結石可用腹腔鏡取石鉗直接取出。由于腹腔鏡比人眼看到的范圍更大，能夠減少膽道損傷的機率。然而，開腹手術的操作復雜，分離腹腔組織黏連較困難，而且術后發生再次黏連的機率高，這可能是開腹手術時間長，患者恢復慢的主要原因。該研究顯示腹腔鏡組和開腹組膽道狹窄的發生率并無明顯的差異，分析其原因可能是對患者術前進行了詳細的評估，包括詳細了解既往手術史情況，此次發病情況，采取多種影像學檢查以全面評估病情，這對腹腔鏡組選擇手術入路尤為重要。另外，當發生膽道漏時，保持管道通暢，充分引流，即可治愈，而不需要再次手術。但是一旦發生膽道狹窄，其預后一般極差[8]，這主要是因為膽總管是纖維肌性管道，損傷后主要通過瘢痕愈合來修復，而瘢痕收縮時極易導致膽道再次狹窄。術后，我們對兩組患者進行了隨訪，結果顯示，兩組患者均恢復良好，無患者出現膽道狹窄并發癥。

該研究尚有一些不足之處，如病例數目較少，為回顧性分析，今后研究中，我們將進一步增加病例數，開展前瞻性研究。綜上所述，腹腔鏡在膽道手術治療膽總管結石安全有效，、手術時間短，易恢復，術后感染率低，并發癥少等優點，值得臨床上進行推廣。

[參考文獻]

[1] 李藝業， 吳偉， 羅奎.腹腔鏡在再次膽道手術中的臨床應用[J]. 中國現代醫藥雜志，2014， 16（3）： 82-83.

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[3] 吳黎明， 程彩濤， 王江華， 等. 腹腔鏡聯合膽道鏡再手術治療肝內外膽管結石35例分析[J]. 臨床肝膽病雜志， 2013， 29（7）： 516-519.

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[7] 周遵洪.腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽囊并膽總管結石的臨床對照比[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（71）：77.

[8] 程利民，劉洋，孫志德.腹腔鏡聯合膽道鏡與傳統開腹手術治療膽總管結石的臨床療效對比[J].世界華人消化雜志， 2014（36）：5699-5702.

（收稿日期：2016-08-07）