農村社區公共衛生服務現狀研究

摘 要：我國農村公共衛生服務十分脆弱，農村社區衛生保健工作一直都存在著操作難度極高和管理薄弱的問題。提高農村公共衛生服務的可及性和可得性，不僅能促使廣大農民基本生活質量的改善和提高，而且有助于全面建設小康社會戰略目標的實現。通過實踐，分析目前當地衛生服務體系的現狀及存在的問題，提出把農村社區衛生服務工作完善好的意見和建議，以幫助當地政府形成與城市社區衛生服務相同，同時具備當地鄉土特色的農村社區衛生服務模式，促進城鄉公共衛生服務均等化。

關鍵詞：農村社區 公共衛生 現狀不足 建議

“公共衛生”：針對社區或者社會的醫療措施，由政府來支出的健康服務或者手段。區別于在醫院進行，指的是針對個人的醫療措施。例如：衛生監督，健康宣教，疫苗接種，疾病預防和疾病控制，各種流行病學手段等。“農村公共衛生服務”：指向農村地區的醫療保障、疾病預防與保健服務、健康教育、環境衛生等具備公共產品屬性的服務。農村公共衛生服務主要作用在于減少公共健康風險，類似國防具有明顯的外部性，歸屬于典型的公共產品范疇，應主要由公共部門供給。

公共衛生是現代公民應當享有的最基本的公共服務。積極完善農村社區衛生服務，建立以社區衛生服務為基礎、社區衛生服務機構與醫院和預防保健機構合理分工、密切合作的新式衛生服務體系，對于落實預防為主、防治結合的方針，減輕農村居民醫療費用負擔，優化衛生服務結構，建立和諧醫患關系意義重大。但我國農村公共衛生服務十分脆弱，農村社區衛生保健工作發展緩慢，例如農村居民慢性病發病率及并發癥居高不下、健康保健知識貧乏、鄉村醫生業務技術相對滯后等現實情況對農村社區衛生服務中心提出很大挑戰。 杭州市蕭山區浦陽鎮作為重點調查對象，當地所在政府近年來因地制宜積極加快“美麗鄉村”建設，目前已在衛生服務建設上已經取得較好成效，對于本次調研具有直接的優勢。本文將分析目前當地農村衛生服務體系的現狀及存在的問題，同時在借鑒國內外某些國家偏遠落后地方的科學先進的社區衛生服務體系的建設和實施方面的成功經驗的基礎上，探索可持續發展的農村社區衛生服務模式的實現途徑和內容，以幫助當地政府形成與城市社區衛生服務相同、同時又有當地自身鄉土特色的農村社區衛生服務模式。

一、農村社區公共衛生建設現狀

杭州市蕭山區浦陽鎮近年來因地制宜積極開展“美麗鄉村”建設，目前已在衛生服務建設上取得較好成效，但不可否認其也有不足，農村公共衛生基礎仍舊較為薄弱，醫療服務質量與人民需求之間存在較大差距，農村衛生疾病預防控制能力與提高居民身體健康素質的普遍性能力仍有待進一步的提高。在收集數據、展開實地調研以及后續的數據分析、討論研究后，得出蕭山區浦陽鎮農村社區公共衛生服務中的不足之處主要如下：

1.物資、設備等硬件設施薄弱，衛生資源配置和利用不平衡。對于大多數農村人口而言利用率最高的衛生資源是村衛生站和鄉村醫生，但政策扶持重點仍被放在了縣級，尤其是在硬件設施建設方面。鄉村衛生院、鄉村社區衛生站基礎設施設備落后、數量不足，藥品短缺、質量不高。對部分常見病的治療檢查，目前主要依靠“一計兩器”（即溫度計、聽診器、血壓器），且服務相對而言不夠規范，醫療質量難以保證。在問卷調查的過程中，受訪居民不止一次的提到社區衛生服務站目前對他們來說主要的問題就是藥品種類不齊全的問題，表示社區衛生站里藥品質量過低、或藥品短缺嚴重，給農村居民預防、就醫以及康復帶來了很大的不便。

2.農村公共衛生隊伍建設不足，專業人才匱乏，部分醫務人員專業技術不過硬。當地醫療衛生機構中從事公共衛生專業的人才很少，其人員多為不能勝任的醫務人員擔任，村公共衛生員多為村醫兼任，能適應預防保健、醫療服務需要的人才較少，女性醫生相對而言更為不足。同時，鄉村衛生站尤其是社區衛生服務機構總體上缺乏專業有經驗的全科大夫，所需醫療方面的專業人才匱乏，許多醫務人員專業技術有待提高。由此，部分醫生專業知識水平不過硬、業務素質偏低的現狀，導致社區居民就診效果低下、彌久不愈，在缺乏合理解釋以及溝通的情況下，極易導致當地社區衛生站的信任危機，并致使所在地衛生服務機構就診率低，甚至無人問津。

3.農村開展公共衛生工作的氛圍不濃，衛生服務重醫輕防。一方面來說，相關部門對農村公共衛生服務還沒有足夠的認識，未形成工合力，衛生法律法規及衛生知識的宣傳教育普及度不高，廣大群眾主體意識不到自身可享受到的權益內容，缺乏相關的衛生服務知識。同時也有居民表示自己向當地衛生服務提出意見建議，但是沒有得到及時反饋或根本沒有反饋的情況，這表明農村衛生機構開展公共衛生服務氛圍薄弱。另一方面，由于政府投入資金不足，必要的資金補助不到位，部分衛生院不得不“以藥補醫”、“以醫補防”的形式提供醫療服務。同時由于開展公共衛生工作的氛圍不濃厚，缺少相關的公共衛生事業管理人員分析居民需求、組織及提供預治未病的活動信息（例如舉辦健康知識講座等），無法保證普通居民了解有關個人健康日常護理知識方法，提高他們對自身身體健康素質的重視程度。

4.農村公共衛生服務經費投入不足，衛生院工作人員數量不足，人口流動性高，積極性不強。根據國家規定，社區衛生技術人員的數量標準應為每一千人口擁有衛生技術人員3.48個人，而當地農村衛生站的數量明顯無法達到要求。其主要原因，與經費投入不足和當地主管部門對社區衛生服務重視不夠有關，缺乏良好人力資源規劃，使許多社區衛生服務工作無法良好展開。事實上，公共衛生投入主要依靠醫院的收入補償。從2008年開始，每位從事公共衛生服務的鄉村醫生每一年僅享受1200元的補助，同時村衛生院承擔大量公共衛生及基本醫療任務，卻得不到充足的縣財政補償。在經費投入不足的情況下，鄉鎮衛生院以及社區衛生站中從事防保工作人員普遍收入低、待遇差、工作條件簡陋，從而導致所在衛生院的工作人員人口流動性高，工作積極性不強。

二、建議與對策

1.政府擴大對新型農村合作醫療支持，建立健全農村公共衛生的服務網絡和管理體制，訂立切實可行的農村基本公共衛生服務補助的經濟政策。上級政府按照社區人員配比適當增減物資設備、衛生經費等投入，合理完善有關公共衛生與預防保健的補償機制，從政策和法律上確保有限的農村衛生投入中，有足夠的經費被用于公共預防，使預防保健能夠順利開展。同時加強基礎設施建設、加強農村合作醫療宣揚，保障農村基本公共衛生服務網絡系統的正常運轉。并建立鄉市兩級管理體系，實行逐級負責、縱向管理，由市全面負責農村公共衛生工作。

2.不斷加大公共衛生專業技術人才的培養，同時提高工作待遇，吸引優秀人才留在社區。

2.1對在崗醫療人員進行培訓，力求建設更加優秀的全科大夫團隊。規范農村社區預防保健工作，建立健全農村基層衛生體系，加強村衛生室的基層作用。高要求根據衛生規劃，執行鄉鎮一體化管理，落實好人才規范化建設，合理布局村衛生室。充實和優化衛生人力資源結構，加強農村社區衛生服務人員的隊伍建設。吸收醫學院校的本專科畢業生，提高農村公共衛生服務人員整體素質水平，并開展專業知識培訓，提高在職人員的業務水平。此外，主管部門嚴格執行城市醫生到農村服務的制度，積極開展衛生下鄉、對口支援、衛生扶貧等活動。

2.2采用激勵機制和績效考核制度，給予醫務人員合理的工作待遇，適當提高其工資水平。 社區衛生服務隊伍中醫務人員的學歷、職稱都相對城市內大中型醫院的醫生而言較低，可能無法完全承擔日益加重的社區衛生服務任務。要提高農村社區衛生服務人才隊伍的素質，除了加強培訓、創造條件外，還要給予醫務人員合理的工作待遇，適當提高其工資水平和補貼待遇。同時還要加強績效考核，完善績效考核的指標體系，考核結果與個人的工資掛鉤，以此引入競爭機制，工資上不封頂，下不保底，從而充分調動衛生服務機構醫務人員的危機意識和積極性。引進激勵機制，鼓勵醫務人員充分發揮技能，并對部分優秀專業技術人員實行低職高薪，發揮他們學科帶頭人作用；鼓勵和支持職工從事科學研究，為醫務工作者創造進修和攻讀在職研究生機會。同時，要將個人績效考核結果和獎酬掛鉤，應實行業務機構、管理部門和社區群眾分級考核制度，使用平時考核與年末考核結合、服務質量考核與服務數量考核結合、管理考核與業務考核結合、綜合考核與重點考核結合的方法，提高社區衛生服務機構的社區認可度，通過合理的收入分配方案來提高社區衛生服務數量和質量。

2.3擴寬社區衛生服務機構的服務深度和寬度，促進健康知識普及，完善藥品種類，提高衛生服務質量。邀請醫學專業的專家教授輪流坐診或者舉辦講座，提高衛生服務機構的形象和聲譽邀請醫藥大學或各大醫院的專家教授，到衛生服務機構輪流坐診或者舉辦健康講座，加強社區居民對自我健康管理的認識和了解，同時也促進對社區衛生服務機構的宣傳，例如邀請名中醫講解養生之道，落實“不治已病治未病”思想。并為醫學專業大學生做好榜樣帶頭作用，鼓勵醫學生走出醫院、走進農村，擺脫“不愿下鄉就業”的狹隘思想，樂于涉足社區，愿意為社區居民提供綜合性健康服務。

2.4完善藥品種類，提高藥品質量。①對農村社區衛生站的藥品種類進行調查、分類，以發現缺失的藥品。 一方面，通過查閱病例和走訪調查，詢問當地社區醫生了解社區人常見病和短缺藥品，總結并且補充病人需要的一些常備藥。另一方面對藥品進行分類（如中藥和西藥），并分別建立內部更加系統完備的藥品的類別，以發現短缺的藥物。②進行藥品計劃申報，社區根據自身需要報計劃申購。將常用而短缺的藥物，例如高血壓、低血壓、哮喘病、糖尿病等常見病的藥物，可以在了解當前最新最有效的治療方法和藥品信息后，向上級衛生局等相關部門反映以求得藥品中心的統一采購。③確定社區衛生站專門的藥品監督人員，負責監督管理藥品，以及時發現短缺的藥物，補充藥庫。并不斷關注各大醫院和國內外有效藥物的信息，保證農村衛生服務站基本藥品的配備齊全。

2.5提供夜診，完善農村公共衛生服務內容。①實行輪班制度，分為白天醫療服務和夜間急診，以應對緊急狀況。②完善獎懲制度，對進行加班、夜診等工作的醫務人員進行額外經濟補貼。

2.6普及健康養生知識，破除封建迷信的醫療方法。在社區公告板增加健康知識板塊，同時定時舉辦健康宣講活動，尤其是春秋季、換季等病癥高發期期間，針對不同季節的流行性疾病，進行宣講知識教育，或者發放疾病預防或意外突發情況應急資料，提高居民疾病預防常識，降低疾病發生率。

2.7收集居民身體健康資料，建立農村社區衛生服務信息系統。 現有基礎上保證程序兼容性和提高程序內部完整性，具體設想如下：

①農村社區衛生服務信息化管理內容包含：社區衛生疾病控制管理、社區衛生醫療管理、社區衛生動態居民健康檔案管理、社區衛生藥品管理、社區衛生財務管理、社區衛生醫療設備檢查結果管理、社區衛生計劃生育管理、社區衛生健康教育管理。②社區衛生服務信息化管理平臺包括：建立統一的社區衛生服務信息管理平臺、機構內部信息管理平臺、建立可持續發展的信息管理平臺。

2.8建立轉診綠色通道，及時將無法確診的病人轉移至三甲醫院并申請使其優先就診。

2.9當地政府和較近的醫學院校確定長期合作，并且鼓勵各高校大學生進社區衛生服務機構工作。大學每年提供一定數量的醫學專業學生到政府所在地的衛生院進行志愿服務，以及到當地的社區義務開展醫療服務、健康宣講會等。當地政府則提供給大學生暑期社會實踐或開展實習等實踐活動的機會，給予一定上的物質和資金的支持，并且對該學校以學生活動代為宣傳。同時政府也應大力鼓勵醫大學生當村醫，鼓勵醫學生走出醫院、走近農村，擺脫“不愿下鄉就業”的狹隘思想，樂于涉足社區，并對具備基層鄉村衛生院或社區衛生站工作經歷的大學生，對其未來就業道路給予一定的政策傾斜。以此彌補當地社區衛生服務中人手不足、醫務工作人員人口流動性大的問題，固定在寒、暑假的時候，由大學生和社區衛生服務機構的醫務人員根據每次社區居民體檢后的身體健康的相關資料，共同建立病患的健康管理資料，進一步便于建立社區衛生服務信息系統。并且可以在平時針對廣大社區居民開展志愿醫療服務，例如量血壓、把脈、推拿和針灸等活動，年輕的醫療隊伍也可以以社區衛生服務機構的名義為社區不方便行動的居民提供上門服務，更好得為社區居民服務，進一步增強社區衛生服務機構的形象，提高衛生服務機構的號召力與公信力。

三、結語

目前，雖然社區衛生服務的發展仍存在諸多問題，整體水平較低，但是相較過去來說已有不小的進步，這需要廣大居民持以樂觀積極的態度，去相信政府、支持政府，經過多方共同的努力，有望促進農村社區公共衛生服務的可持續化發展。不僅政府要給予重視、完善相關政策、加強領導與監督管理、加大資金投入、合理配置人力資源；也需要高等醫學院的教育和支持、培養優秀的全科醫學人才、宣傳下鄉就業、服務廣大人民的觀念；同樣社區衛生機構也需要制定相應考核制度和績效標準、提高農村社區醫務人員各方面待遇、吸引和留住人才、積極擴寬衛生服務深度和廣度，提高其在社區居民中的聲譽，讓居民愿意信任和支持社區衛生服務機構，進而提高農村社區衛生服務機構的就診率；而醫療人員本身，也應自覺加強自身素質、轉變服務意識和態度、努力提高專業技術水平、了解最新藥品信息和治療方法，提高醫療服務態度和效果。總而言之，只有共同努力，才能建立起一支高素質社區衛生人才隊伍，才能充分提高社區居民健康水平。在政府、社會、學校、個人各方各面不斷努力下，農村衛生服務體系有望能夠得到進一步的關注和完善，廣大農村居民的基本生活質量和生活水平能得到進一步的提高，最終得以實現“美麗鄉村”，實現全面建設小康社會的戰略目標。

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作者簡介：嚴傲霜，（1994—），女，浙江中醫藥大學公共事業管理專業。吳美珍，（1972—），女，浙江中醫藥大學人文社科學院副教授，研究方向公共事業管理。