藥物洗脫支架術后支架內血栓形成的急救護理

【摘要】：目的：探討藥物洗脫支架后支架內血栓的形成及臨床急救護理措施。方法：我選我院2010年1月-2016年1月期間接受藥物洗脫支架術后支架內血栓形成患者13例，對其臨川因素和護理急救措施進行探討。結果：13例患者中，1例死亡，其余均康復出院。結論：藥物洗脫支架術后血栓是此類手術的并發癥，需要做好其急救處理，從而有效改善患者的臨床治療效果，提升患者生存質量。

【關鍵詞】：藥物洗脫支架;經皮冠狀動脈;支架內血栓;急救護理

在臨床實踐中，藥物洗脫支架術是心血管外科的常見治療手段，對于冠心病患者的治療效果有著顯著的提升。目前，由于藥物洗脫支架可以有效降低支架內的再狹窄率，在臨床實踐中應用逐漸廣泛。但是，不得不說的一點是，藥物洗脫支架置入術后，支架內血栓是嚴重影響患者預后的并發癥，特別是晚期和極晚期血栓問題，如果得不到及時、正確的治療，將會嚴重影響患者的的生存質量。現將我院收治的藥物洗脫支架術后經冠狀動脈造影確診的13例支架內血栓患者的資料、治療和護理進行分析，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我選我院2010年1月-2016年1月期間接受藥物洗脫支架術后支架內血栓形成患者13例，男性8例，女性5例，年齡分布在56-81歲之間，平均年齡為（68.43±4.22）歲，急性心肌梗死2例，OMI4例，UAP7例，合并高血壓9例，合并糖尿病4例，術后支架內血栓形成時間為0.5h-26d，其中，術后1d內有3例，1-7d內8例，7-30d內2例，血栓形成平均時間為（5.42±2.88）d，經冠狀動脈造影確診。

1.2方法

1.2.1PCI圍手術期藥物治療在首次實施支架置入術之前，服用波立維300mg，拜阿司匹林300mg，嚼服。術中，應用肝素鈉100-120U/kg，術后，肝素或低分子肝素持續使用3-7d，同時，口服波立維，75mg/次，1次/d，持續時間至少1年，拜阿司匹林300mg/次，1次/d，一個月后，改為100mg，并長期服用，并在術后長期服用他汀類藥物。

1.2.2支架內血栓處理根據患者的臨床癥狀，如果被懷疑可能為支架內血栓，則需要立即對心電圖進行復查，頓服波立維300mg，并即刻聯系進行冠狀動脈造影的復查，對于血壓低的患者，要進行IABP（主動脈球囊反搏）支持，經冠狀動脈造影確診支架內血栓后，進行反復球囊擴張，也可以為患者冠脈內注入血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑，或者再次為患者執行支架置入術，血管開通TIMI血流三級，術后轉入CCU病房進行嚴密監護。

2結果

本組13例患者發生支架內血栓，其中，無其他原因可以解釋的明顯胸痛8例，輕度胸悶不適的2例，心衰低血壓狀態2例，突發心臟驟停患者1例。再次造影發現，原支架內閉塞伴有血栓的患者8例，心電圖顯示支架段血管支配區心肌缺血加重或急性心梗患者8例。本次研究中，因突發心臟驟停的患者，失去PCI機會，宣告死亡，其余12例現已康復出院。如下表1為患者再次冠脈造影及PCI情況。

表1 "患者再次冠脈造影及PCI情況

支架內血栓發生時間 例數 冠脈造影特點 血栓形成原因 治療方法

術后24h以內 3 D1開口后閉塞，內見血栓影 未行后擴張，支架貼壁不良 血栓抽吸+PTCA

術后1-7d 8 LAD支架完全閉塞，閉塞段見血栓影 長病變后擴張不充分，支架貼壁不良 血栓抽吸+PTCA

術后7-30d 2 LAD近端支架完全閉塞 血栓抽吸后見支架近端夾層形成 血栓抽吸+支架植入

3討論

在接受藥物洗脫支架術后，支架內血栓的形成，往往更加傾向于AMI、術前心功能不全、多支血管病變、前降支病變以及B2/C型復雜病變患者。血栓往往發生于患者術后7天內，通過再次的介入治療是有效的治療手段。為了有效提升患者的治療效果，改善患者預后，需要做好圍手術期的護理工作。

首先，在術前，要做好對患者的常規護理，讓患者臥床休息，3L/min吸氧，并對患者進行持續心電監護，對患者的心率、血壓、心律、血氧飽和度等進行密切觀察，從而有效幫助護理人員發展其中的異常，及早處理。對于心律失常、血流動力學不穩定患者，要提前準備好IABP、除顫儀、呼吸機等搶救器材。建立可靠的靜脈通路，為欣維寧和其他搶救藥物的泵入或注入做好準備，并囑咐患者遵醫囑服用波立維。

其次，在術中，要對患者的有創血壓和壓力波形進行嚴密監控，如果出現壓力下降或者波形嵌頓，則需要及時告知醫生。并提前準備好升壓藥，如多巴胺1mg/ml*20ml、阿拉明100ug/ml*10ml等。如果患者持續血壓較低，則需要先進行IABP后，才開始介入治療。如果患者伴有心律失常，則需要對患者的心率和心律進行嚴格監控，尤其是導絲通過閉塞血管的過程中，患者可能出現再灌注心率失常。如果患者頻發室早，可以用除顫儀在患者左鎖骨下和心前區接通體外除顫電極貼，對于室顫，可以迅速進行處理。如果出現室性心動過速，可以通過靜脈持續泵入利多卡因或胺碘酮。如果患者心率持續低于50次/min，或者出現二度以上房室傳導阻滯，穿刺并保留靜脈鞘，便于腔內臨時起搏的隨時進行，并準備2mg阿托品備用。在介入手術的過程中，要準備好引導管、導絲和抽吸導管，如果血管再通后血栓負荷明顯，可以選擇20mm長球囊，如果出現慢血流，則可以通過微導管冠脈內給藥的方式進行處理，用藥可以選擇異搏定50ug/ml、硝普鈉50ug/ml、ATP20ug/ml。此外，術中還要注意對欣維寧的使用。

第三，在術后，將患者送入CCU病房，并進行嚴密監護，對患者的心電圖進行復查，并對患者的不適癥狀進行記錄和分析，通過對心電圖的復查，有效觀察患者的身體情況。并在術后定時對患者的心肌酶進行復查，有效監控血栓的形成。對于懷疑口波立維抵抗的患者，劑量可選擇150mg/d。術后，還要對患者的出血情況進行觀察。首次或再次行介入手術，可以選擇100-120U/kg的劑量使用肝素，對于急性心肌梗死伴血栓負荷的患者，需要服用欣維寧，并為患者提供雙重抗血小板治療，所以患者，長期處于低凝裝填，為此，需要對患者的出血情況進行觀察，并要警惕腹膜后出血，如果皮下淤斑或存在出血傾向，要避免熱敷。術后，要對患者的飲食和活動進行科學指導，協助飲水和補液，讓患者進行低脂肪、低膽固醇飲食，選擇容易消化且富含纖維素的食物，控制體重，并引導患者積極開展活動，循序漸進，逐步增加活動范圍和時間。

綜上，對患者采用全面的急救護理，能夠有效改善患者預后，提高生存質量，對于患者的臨床治療效果提升意義重大。

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