整合城鄉居民醫保制度的福利經濟學分析

摘 要：整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，不僅是國家政策的要求，也是時代變遷的潮流。本文將從福利經濟學角度分析整合城鄉居民醫保制度的合理性，并分析整合后會出現的問題，以及提出改進思考。

關鍵詞：整合醫療保險；福利經濟學

一、引言

新醫改以來，我國初步形成了由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的中國基本醫療保障體系，“全民醫保”制度迅速推進， 從制度上實現了城鄉全覆蓋。但是我國城鄉醫療保障制度呈現出嵌入二元經濟社會結構的制度特征：醫療資源、衛生籌資、健康消費、醫療保障等方面都存在城鄉差距，這種公平性的缺失嚴重影響到國民的健康和社會的協調發展，也帶來了一系列社會問題。

黨的十八屆三中全會在《關于全面深化改革若干重大問題的決定》中將健全城鄉發展一體化體制機制、推進社會事業改革創新、建立更加公平可持續的社會保障制度作為十分重要、十分明確的改革任務。《決定》再次明確重申十八大作出的整合城鄉居民基本醫療保險制度的決策。國務院近日印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》提出，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

二、福利經濟學

庇古根據邊際效用基數論提出兩個基本的福利命題：國民收入總量愈大，社會經濟福利就愈大；國民收入分配愈是均等化，社會經濟福利就愈大。他認為，經濟福利在相當大的程度上取決于國民收入的數量和國民收入在社會成員之間的分配情況。因此，要增加經濟福利，在生產方面必須增大國民收入總量，在分配方面必須消除國民收入分配的不均等。

庇古的福利經濟學，是對增進世界或一個國家經濟福利的研究。他認為，要增大社會經濟福利，必須實現收入均等化。將高收入者的財富通過轉移支付給低收入者，由于低收入者獲得的效用增加要大于高收入者的效用損失，整個社會的福利就會增加。因此，國家通過累進所得稅政策把向富人征得的稅款用來舉辦社會福利設施，讓低收入者享用。庇古認為，通過這一途徑實現“把富人的一部分錢轉移給窮人”的“收入均等化”，就可以使社會經濟福利極大化。

福利經濟學為城鄉基本醫療保險一體化提供了理論支撐：

第一，公平性。福利經濟學以公平性作為理論價值的核心，最大限度地保護每一個公民都能獲得健康的基本權利，其核心主張是通過累進稅原則和收入轉移支付制度來實現籌資與待遇的公平性。基本醫療保險的功能在于通過互助共濟機制來規避疾病風險，是一種為追求社會公平價值而進行的社會安全穩定的制度安排。政府主導和參與整合城鄉居民基本醫療保險就是覆蓋全體城鄉居民，將基本醫療保險制度作為公共產品供給的制度體系，通過收入再分配的轉移支付制度，保障“人人享有衛生保健”的健康權益。整合城鄉居民基本醫療保險的關鍵在于：籌資和待遇水平的公平性，待遇水平的公平性是結果，更大程度上決定了整個基本醫療保險體系的公平性。

第二，普遍性。福利經濟學的普遍性原則要求醫療保障的服務對象是社會全體成員，即將健康權視為基本的人權，不因民族、性別、職業、年齡等差異而把一部分人排斥在外。同時，醫療保險制度應該對每一個公民具有可及性，即社會成員應該可以方便及時地獲得基本醫療保險，保障全體居民事實上享有基本醫療保險待遇。

第三，福利性。福利經濟學認為社會保障事業具有一定的福利性和公益性，主張對處于災害、疾病、年老、失業、生育、死亡風險的全體居民給予相應的保障。基本醫療保險的福利性可以歸納為以下幾點：一是根據收入和財產因素判斷居民的繳費標準，低收入或無收入群體的繳費可以獲得政府、社會的直接補助；二是保障的項目和待遇水平應當是統一的，并根據經濟發展水平實現穩定增長；三是基本醫療保障的功能不能僅限于規避疾病風險，可以與預防貧困、保障生活水平和質量聯系在一起，強調社會和個人的主觀感受，提供全體居民的社會福社。

三、整合城鄉居民醫保制度的必要性、可行性分析

（一）必要性

管理分割使公民不能享受同等的醫保權利，不符合福利經濟學普遍性、福利性、公平性的要求。基本醫保制度的建立主要是為了解決老百姓“看病難”、“看病貴”的問題，在制度建立之初深受大家的推崇。但是，城鄉醫保管理分割、制度分立，在籌資方式上存在很大的不同，即便是在同一個醫保體系之內也會因為以縣域為統籌單位出現各自為政確定不同的籌資水平和保障水平。這樣，城鄉之間、不同醫療保險制度之間、同一醫保制度不同統籌單位之間，醫保利益的享受情況存在巨大差異，尤其是醫保利益高的制度對醫保利益低的人群具有排斥性，在這種情況下，城鄉居民三大醫保制度的公平性不可避免地受到質疑。

隨著國民經濟的發展和國家大力支持新農村建設，農村地區與城市之間的聯系日益密切，新農合和城鎮基本醫療保險參保人員的身份和就業狀態經常發生變化，出現了很多問題：農民參加了新型農村合作醫療制度，進城務工后又參加城鎮職工基本醫療保險，會出現重復參保的現象，使得國家補貼資金重復發放，難以真正發揮資金效率；參保人員在幾種醫療保險制度中不斷地進行切換，會給醫療保險制度長期穩定的運行帶來一定影響；參保人員在城鄉之間和地區之間進行醫療保險制度的轉換以及續繳保費手續繁瑣，導致許多人放棄了醫療保險；醫療保險的這些限制又對人口的流動產生了一定的抑制作用，阻礙了社會的經濟活動發展。

（二）可行性

由于城鄉居民醫保與城鎮職工醫保差距太大，一步實現“三保合一”不現實，于是在城鄉統籌的旗幟下，主張第一步將制度結構相同、資金來源相同、籌資水平和保障水平接近新農合和城鎮居民醫保合并，謂之統籌城鄉居民醫保，時機成熟時再將城鄉居民醫保和城鎮職工醫保進行整合，形成一個全民統一的醫保。

首先，新農合和城鎮居民基本醫療保險的繳費額度都不高，繳費金額也沒有很大差距。在充分考慮兩者所處的經濟發展水平和承受能力差異的基礎上，對并軌后的醫療保險繳金額稍作調整，把城市的繳費額度適當下調，農村的繳費額度適當上調，適當加大對農村醫療保險的財政補助力度，降低對城市醫療保險的財政補助幅度，在此基礎上，實行兩種醫療保險制度的并軌運行基本可行。

其次，隨著城鄉醫療衛生服務體系建設水平的不斷提高，對農村基層衛生服務組織的投入不斷擴大，醫資力量、醫療設備水平與城市的差距逐漸縮小。因此，城鄉之間的總體醫療服務水平差異也在逐步縮小，為促使兩種醫療保險制度的并軌管理提供了有力的現實依據。

再次，這兩者所提供的醫療保險服務對象都是以流動性較大的城市自由職業者和農民工為主。因此，他們在服務對象上沒有本質的區別。在實行制度并軌方面無需做太大的調整。只需將醫療保險的服務對象進行完善整合，就可以完成并軌后的醫療保險制度。

而且很多地區已經實現了制度整合，都取得了顯著的成果，這些地區的探索順應了時代變遷的潮流，為基本醫療保險制度由碎片化走向整合、管理由分割走向統一積累了實踐經驗。

四、整合城鄉居民醫保制度過程中出現的問題

在全國各地進行的并軌試點中，雖然解決了一些制度分立的問題，但是制度整合也出現了一些新問題。

新農合制度在運行中，其主導者是政府，主要參與者有以下三方：作為醫療服務提供方的醫療衛生機構、作為醫療服務需求方的農民以及作為第三方支付機構的新農合基金組織。作為提供方的醫療衛生機構在為患者選擇醫療方案時，會受到利益的驅使而選擇價格較高、成本較低的方案來進行治療。作為需求方的患者同樣也存在著道德風險。醫療保險為患者減免了大部分的醫療費用，參加醫療保險的城鄉居民會借此優勢出現小病大治、重病長治以及多購高價藥品等道德風險。而這些道德風險的背后所導致的就是醫療服務費用的直接上升。在新農合與城鎮居民醫保并軌實施之后，由于現行兩者的報銷比例不同，一定會提高其中一方的報銷比例，由此也會引發一些道德風險，醫療費用將會增加，這會對醫療保險基金的正常運行帶來一定影響。

很多整合城鄉居民醫保制度的地區，在籌資水平沒有相應增長的情況下，待遇水平的大幅上漲導致了基金入不敷出，基金收支不平衡加劇。財政補助對于城鄉醫保基金的收支平衡起到了越來越重要的作用，財政補助已經占到了人均籌資的80%。我國居民醫保已經出現了“泛福利化”傾向，使居民醫保有滑向福利制度的危險，應逐步增加個人繳費比重，均衡個人和政府的籌資責任和負擔。

五、結語

“整合”應體現風險分擔的原則 ：低風險人群補貼高風險人群 ；高收入人群補貼低收入人群 ；生產人群補貼非生產人群。由于我國典型的城鄉二元結構不斷擴大了城鄉收入差距，使城鎮居民收入明顯高于農村居民，因此，統籌基金的合理流向應是由城市流向農村。但一方面基本醫療保險存在自付費用，使購買力強的城市居民更多利用衛生服務，從醫保基金中受益更多 ；另一方面是農村居民和城市居民就醫機構級別不同、服務水平和質量不同，造成城市居民醫療費用高于農村居民，從而出現了農村到城市的逆向補貼現象。因此，“整合”要充分考慮我國城鄉差異的問題，采取配套改革，比如戶籍改革，促進城鎮化步伐，縮小城鄉差異；進行衛生服務體系建設，縮小城鄉衛生服務質量差異等。

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作者簡介：熊柳（1993-）.女，湖北十堰，華東政法大學社會保障研究生，研究方向：人力資源管理 。