深化北京市醫藥衛生體制改革的實踐與思考

黨的十八大提出了2020年全面建成小康社會的宏偉目標。居民健康水平的不斷提升是全面建成小康社會的題中之意，是經濟社會發展和深化改革的重要保障，也是建設國際一流和諧宜居之都的應有之義。“十二五”時期，北京市全面建設和提升衛生防病體系，積極調整完善生育政策，在增進人民健康和促進人口均衡發展方面取得重大進展。居民健康狀況穩步提升，戶籍居民平均期望壽命由2010年的80.81歲增長至2015年的81.95歲，提前一年實現“十二五”規劃增長1歲的目標；孕產婦死亡率一直控制在12/10萬以下，并呈現下降趨勢；嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別由2010年的3.29‰和4.16‰下降至2015年的2.49‰和3.09‰；法定傳染病報告率從2010年的828.5/10萬下降至2015年的498.95/10萬，下降了39.8%。總體來看，本市居民健康水平繼續保持全國前列，主要健康指標已達到發達國家水平。

“十二五”時期北京市重點醫改工作進展

北京市堅決貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，在國家衛生計生委、國務院醫改辦和有關部委的指導、支持下，北京市的醫改工作始終堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，統籌推進相關領域改革，各項改革任務全面落實，全市深化醫藥衛生體制改革不斷取得突破：建立了一張人群全覆蓋的基本醫療保障網，保障水平大幅提升；逐步完善城鄉全覆蓋的基層醫療衛生體系，基本醫療衛生服務更加公平可及；調整優化醫療資源布局，優質醫療服務供給能力不斷提高；加快區域醫聯體建設，分級診療取得試點經驗；實施國家基本藥物制度，規劃內基層醫療衛生機構全部使用基本藥物；支持社會辦醫取得積極進展，多元化辦醫格局初步形成；防治結合體系不斷完善，健康促進行動深入人心。市委市政府確定的“推進發展，提高效率，減輕負擔，促進健康”的醫改階段性目標初步實現。

城市公立醫院綜合改革扎實推進。北京市的公立醫院改革按照從易到難、由點及面、重點突破的思路穩步推進，改革思路漸趨成熟，頂層設計不斷完善。一是積極探索區級城市公立醫院改革。2011年，實施廣安門中醫院托管大興區中醫院、東直門中醫院與通州中醫院“一院兩區、管辦分開”等改革。二是率先啟動城市三級公立醫院綜合改革試點。2012年，研究出臺《北京市公立醫院改革試點方案》，先期選擇北京友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、積水潭醫院、兒童醫院等5家市屬公立醫院，在全國率先啟動在醫藥分開、法人治理運行機制、醫保付費機制等方面進行改革試點。三是研究出臺本市城市公立醫院綜合改革三年行動計劃（《城市公立醫院綜合改革試點重點任務工作安排（2015-2017年）》），按照綜合配套改革思路，突出特點是“統籌推進，重點突破，政策聯動”。四是出臺《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》。重點在構建公立醫院運行新機制，建立公立醫院治理新體制，完善醫療服務體系、促進分級診療，推進人事薪酬制度改革，強化人才培養、學科發展和信息化建設等方面下大力氣。五是醫藥分開全市推廣穩步推進。目前已形成了全市醫藥分開推廣的方案初稿，將根據前期征集的意見，協調各方面，進一步完善醫藥分開方案。同時將進一步發揮三醫聯動機制，配套推進醫療服務價格、強化財政補償、醫保支付、人事薪酬制度等多項改革，力爭在今年下半年平穩啟動全市醫藥分開改革實施工作。

醫保支付方式改革有序推進，基本醫保籌資水平進一步提高。2015年城鎮居民醫保、新農合人均政府補助標準分別達到1000元和1040元。支付方式改革穩步推進。總額預付試點范圍從33家醫院擴大到全市196家二級以上定點醫院；平谷區、密云區新農合支付方式改革試點全面啟動，結合家庭醫生式服務以及對現有績效工資的調整，在社區衛生服務機構開展按人頭付費；對短期危急重癥住院患者，采用按疾病分組（DRGs）付費方式；對長期住院患者，采用按床日付費方式。出臺了《北京市城鄉居民大病保險試行辦法》。全力推進城鄉特困人員罹患重大疾病醫療救助制度。繼續開展城鄉特困人員住院押金減免和出院即時結算。“共保聯辦”試點范圍擴大，已覆蓋本市6個涉農區。

基層醫療衛生機構綜合改革不斷深化。出臺了北京市《關于進一步推進基層醫療衛生機構綜合改革的若干意見》，有效提高基層醫療衛生服務水平。基本藥物目錄進一步擴大，按照《國家基本藥物目錄（2012年版）》，將全市基本藥物目錄增加到了699種3971個品規。社區藥品醫保報銷范圍擴大，224種用于治療常見病、慢性病和老年病藥品納入了社區藥品醫保目錄報銷范圍，社區藥品報銷目錄增加到1435種；取消了21種治療高血壓、糖尿病、高血脂藥品先行負擔10%的限制，群眾醫藥費負擔進一步減輕。家庭醫生式服務深入開展，全市累計簽約392萬戶、840萬人。在朝陽、西城、海淀和大興區實施家庭醫生式服務激勵機制試點。西城區全科醫生執業方式和服務模式改革試點扎實推進。

縣級公立醫院綜合改革穩步推進。延慶縣（區）、密云縣（區）先后啟動了以“醫藥分開”為突破口的綜合改革工作，在破除以藥補醫機制、改革縣級公立醫院管理機制、創新醫療衛生服務體系、創新上下聯動機制等方面取得了初步成效，次均藥費、醫保門診次均自付費用增長率雙下降，配套建設得到加強，分級診療成效明顯，基層流動醫院發揮更大作用。

合理配置優質醫療資源。2012年，北京市發布《北京市醫療機構設置規劃（2012-2015年）》，明確提出了區域醫療中心的概念。嚴格按照市政府《北京市新增產業的禁止和限制目錄（2015年版）》的有關要求控制醫療資源總量過快增長。同時，本市加強了醫療資源薄弱地區的建設力度。重點推進10個遠郊區區域醫療中心建設。提高郊區醫療服務能力。在五環外已規劃了30余個中心城區優質醫療資源向外疏解建設項目，推動中心城優質醫療資源向郊區和京津冀區域疏解。

完善醫聯體建設，推進分級診療制度。2013年發布《北京市區域醫療聯合體系建設試點指導意見》，推進建立大醫院帶社區的服務模式和醫療、康復、護理有序銜接的服務體系。2015年出臺《關于推進醫聯體工作有關問題的通知》，明確醫聯體建設中的社區用藥、雙向轉診、專家選派、檢查互認及協作、醫聯體內醫師執業等問題，促進醫聯體工作更加規范深入推進。以醫聯體為載體，以加強基層衛生工作為重點，以價格和報銷政策為引導，理順醫聯體的工作關系和流程，通過創新組織構架、明確市區事權、強化信息化支撐，建立分級診療制度。市屬公立醫院實行非急診全面預約掛號，建立醫療機構間層級轉診網絡。截至2015年底，全市共建立覆蓋16區的43個區域醫聯體。

積極鼓勵和支持社會辦醫。制定下發《關于促進健康服務業發展的實施意見》、《北京市醫療機構許可管理辦法》和《北京市醫師多點執業管理辦法》等一系列文件，實行乙類大型設備采購備案制度，鼓勵社會辦醫，充分發揮其在醫療資源分布和結構調整中的補充作用，優化社會辦醫政策環境。北京安貞醫院和中國東方資產管理公司簽訂了我國首例以特許經營方式合作辦醫協議，出臺了關于公立醫院和社會資本合作的規范性管理文件。截至2015年底，全市社會辦醫院達432家，占全市醫院的63.34%，多元化辦醫格局已經形成。

北京市醫改工作面臨的主要挑戰

北京市醫改的增量改革任務基本結束，存量改革任務艱巨，各方利益關系錯綜復雜，醫改工作在全國率先進入“深水區”。

一是傳統的衛生服務供給難以適應社會發展和居民期望。衛生服務系統從“以疾病治療為中心”到“以健康促進為中心”的轉變尚未實現，醫療服務與公共衛生服務并重的均衡服務供給模式尚未形成，醫療服務與康復、養老服務尚未有效銜接。

二是強基層任務艱巨。三級醫院對人才、資金和患者的虹吸效應明顯，醫院人滿為患，長期處于戰時狀態。基層醫療衛生機構服務量、服務能力相對萎縮。

三是補償機制不合理，結構調整任務艱巨。由于以藥補醫機制未破除，利益機制未轉換，醫院缺乏控制費用、節約成本的主動性，醫院收入結構不合理。

四是衛生資源空間布局和功能結構亟待調整。現有衛生資源空間布局形成于上世紀，核心區和城市拓展區的三級醫院過于集中，與常住人口分布及未來城市人口布局不相適應，不利于實現服務的公平性和可及性。

五是人事薪酬制度改革任務艱巨，并受制于事業單位改革工作推進進度。

“十三五”時期北京市醫改工作的基本思路

一是全面提升基層服務水平，強化基層守門人作用。聚焦基層綜合改革，集成強基層組合政策，引導人才、醫保資金、患者向基層流動。完善基層財政收支兩條線政策，加大績效分配比例，提高基層醫務人員積極性。完善基層用藥制度。推動研究制定分級診療和雙向轉診規范標準。加強基層康復護理能力建設，推進全科醫生執業方式和服務模式改革試點。

二是繼續深化管辦分開，建立醫藥行業治理新體制。深化管辦分開改革，調整完善市級醫院管理機構“辦醫院”職能，厘清醫院管理部門與所辦醫院之間的權責關系。完善公立醫院法人治理機制，建立屬地化、全行業管理機制，強化行業評價和績效考核，建立以公益性為導向的行業評價和績效考核機制，定期組織考核評價，考核評價結果向社會公開，并與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。完善多方監管機制，加強醫院信息公開，建立社會監督員制度，提高服務管理水平，加強醫療質量管理與控制，制定加強公立醫院綜合預算管理指導意見，推進公立醫院成本核算和成本控制。

三是全面推進醫藥分開，著力破除以藥補醫機制。在全市公立醫院采取多種方式持續推進醫藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外），加強合理用藥和處方監管，實施醫藥產品陽光采購，降低藥品和醫用耗材費用，為醫療服務價格調整和醫保政策調整騰出空間。

四是著力在醫保、價格、財政聯動上取得突破，建立公立醫院運行新機制。完善財政投入機制，制定差異化的財政投入政策，對公益性強的公立醫院予以傾斜。研究市屬公立醫院設備配置標準，編制配置目錄。完善政府購買基本醫療和公共衛生服務清單，完善醫藥價格調節機制，推動醫療服務價格改革，在降低藥品、醫用耗材費用和取消藥品加成的同時，降低大型醫用設備檢查治療價格，同步合理調整醫療服務價格。改革價格形成機制，積極探索按病種、按服務單元定價，在競爭充分領域，探索由醫保經辦機構和醫療機構談判確定醫藥價格形成機制。強化醫保支付調控機制，把按病種組付費（DRGs）作為管理手段，提高基金預算精細化程度，加快商業健康保險發展，大力推動支付方式改革，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，繼續推廣新農合“共保聯辦”經驗，推動藥品支付制度改革，推進全市醫保定點醫療機構間患者用藥信息共享。

五是推進人事薪酬制度改革，調動醫務人員積極性。深化編制人事制度改革，落實事業單位養老保險改革和工資調整政策，試點實行工作人員額度管理。推進薪酬制度改革，完善公立醫院績效工資總量核定辦法和動態調整機制，健全薪酬分配約束機制，制定北京市公立醫院績效考核與評價指標體系，建立考評工作機制，在市區屬公立醫院開展院領導年薪制試點。

六是完善醫療服務體系，持續推進分級診療制度建設。優化公立醫院規劃布局，開展社會力量參與公立醫院改革試點，出臺以特許經營方式開展與社會資本合作的指導意見和落實鼓勵社會辦醫的有關政策措施，促進安貞國際醫院、友誼醫院順義院區等項目建設，持續推動建立分級診療制度。完善雙向轉診程序，制定常見病種出入院標準和雙向轉診標準。完善與分級診療相適應的醫保、價格、財政和人事政策，在社區衛生服務機構，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病為突破口，開展分級診療的轉診標準等試點工作，進一步推進醫聯體試點。

七是發揮人才培養、學科發展和信息化支撐作用，服務健康北京建設。完善人才培養制度，完善學科發展和科技成果轉化機制，在領先專科學科建設“首都轉化醫學中心”；出臺《關于加快推進醫療衛生機構科技成果轉化和產業化的若干意見》；加快推進首都醫療信息化建設，推動二級以上公立醫院與區域平臺對接，推動與國家藥品電子監管系統對接，積極開展藥品電子監管碼核注核銷。

（作者：北京市衛生計生委黨委書記、主任）

責任編輯：高 斌