頸動脈易損斑塊MRI表現與缺血性腦卒中的風險預測

李紅英

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頸動脈易損斑塊MRI表現與缺血性腦卒中的風險預測

李紅英

[摘要]目的 應用磁共振高分辨率成像技術，探討頸動脈易損斑塊MR表現與缺血性腦卒中風險預測。材料與方法 經B超檢查篩選頸動脈斑塊并行頸部血管磁共振檢查的200例老年患者，頸動脈斑塊分穩定斑塊組和易損斑塊組，分析兩組斑塊成分(脂質核團，脂質壞死核心，斑塊內出血，鈣化，纖維帽是否破裂)及管腔狹窄程度，隨訪60 d內發生缺血性腦卒中的患者。結果 穩定斑塊組112例，60 d內發生缺血性腦卒中的患者2例；易損斑塊組88例，60 d內發生缺血性腦卒中26例。結論 頸動脈易損斑塊與60 d內發生缺血性腦卒中有顯著相關性，可以作為頸動脈狹窄患者近期臨床癥狀的預測指標。

[關鍵詞]頸動脈狹窄；腦缺血；磁共振成像

山東省菏澤市立醫院MR室，菏澤274031

李紅英.頸動脈易損斑塊MRI表現與缺血性腦卒中的風險預測.磁共振成像, 2016, 7(1): 16–19.

MRI appearances of carotid vulnerable plaques and prediction of the risk of ischemic stroke

LI Hong-ying

MR room of Heze Municiple Hospital, Shandong Province, Heze 274031, China

Received 12 Nov 2015, Accepted 10 Dec 2015

Abstract Objective: To study the correlation between the MRI appearances of carotid vulnerable plaque and the risk of ischemic stroke by application of magnetic resonance imaging in high resolution imaging.Materials and Methods: Two hundred cases of carotid plaques were screened by B ultrasound examination and were performed Cervical vascular magnetic resonance imaging.Carotid plaques were divided into stable plaque group and vulnerable plaque group, then we analysed the plaque composition and the degree of luminal stenosis.Patients were followed up for 60 days with the occurrence of ischemic stroke.Results: Stable plaque group 112 cases, 2 cases of ischemic stroke occurred within 60 days.Vulnerable plaque group 88 cases, 26 cases of ischemic stroke occurred within 60 days.Conclusions: There was a significant correlation between carotid vulnerable plaque and ischemic stroke within 60 days.Carotid vulnerable plaque can be used as a predictor of short-term clinical symptoms in patients with carotid artery stenosis.

Key words Carotid stenosis; Brain ischemia; Magnetic resonance imaging

腦卒中是目前人類傷殘死亡的首要原因，而頸動脈易損斑塊(vulnerable plaque)與腦卒中的發生密切相關[1]。隨著磁共振軟、硬件技術的發展，MRI可以直接觀察血管管壁情況，對斑塊的大小、體積及斑塊成分提供較為準確的信息，廣泛應用于動脈斑塊的檢測和預后評估[2]。早期識別易損斑塊的重要特征將有助于預防缺血性腦卒中事件的發生。因此，有必要對該技術進行臨床推廣應用。

1　 材料與方法

1.1研究對象

選擇我院2014年1月至2015年9月經B超篩選頸動脈斑塊200例老年患者，所有患者在我院超聲科由固定的2名經驗豐富的超聲科副主任醫師檢查。使用美國GE LOGIO 700彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率為8～12 MHz。觀察內膜中層厚度(IMT)，IMT為管腔內膜交界面到中膜與外膜交界面的垂直距離。局部IMT＞1.2 mm為動脈粥樣硬化斑塊。患者年齡大于或者等于60歲，男129例，女71例，平均年齡69.8歲，既往有高血壓123例，糖尿病65例，冠心病45例，吸煙史101例。排除觀察的標準：顱內動脈血管嚴重狹窄；大動脈炎；出血性腦卒中患者，包括蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形、腦實質出血；腦腫瘤；合并有心肝腎疾病，風濕性心臟病、感染性心內膜炎、擴張性心肌病、心率失常等。重點觀察患者病情即目標事件：頸動脈供血區的短暫性腦缺血發作、腦梗死。

1.2研究方法

檢查方法 使用 Siemens 3.0 T超導MR成像系統和8-NV頭頸聯合線圈。囑患者仰臥，頭頸部固定于線圈內。連接高壓注射器，先行頸部血管3D TOF掃描，然后MIP及MPR重建圖像觀察頸動脈狹窄處。于管腔狹窄處COR位3D-T1WI平掃，TRS位PDW相掃描，TRS位T2WI掃描。然后CEMRA，蒙片掃描，繼而注射對比劑GD-DTPA，透視狀態下當發現主動脈弓上3支血管顯示，立即啟動3D掃描。最后3D T1WI增強掃描。掃描參數見表1。

1.3隨訪

經B超篩選頸動脈斑塊并行頸部血管磁共振檢查200例患者，60 d內通過電話或者門診、病房隨訪，了解是否發生目標事件。對于發生目標事件的患者，復查顱腦MR，明確顱內病灶與頸內動脈斑塊的關系。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用±s表示，兩組均數采用t檢驗，分析缺血性腦卒中與易損斑塊危險因素間的相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1　掃描序列及掃描參數Tab.1 Scanning sequence and scanning parameters

2　 結果

頸動脈斑塊主要發生在頸動脈分叉處及頸內動脈起始處。132例單個斑塊，68例多發斑塊。頸總動脈32個，頸總動脈分叉區155個，頸內動脈起始部142個。通過矢狀位及冠狀位圖像能直觀的觀察斑塊的分布和斑塊的縱向形態。

易損斑塊組88例：脂質壞死核心，T1WI相呈高信號43例，其中脂質壞死核心合并有較薄纖維帽12例；斑塊內出血，信號與出血時間有關30例，其中斑塊內出血合并較薄纖維帽21例；斑塊炎性浸潤15例。穩定斑塊組：纖維帽厚度較大、連續97例；脂核脂質成分所占斑塊比例較少15例(圖1～5)。

穩定斑塊組112例，60 d內發生缺血性腦卒中的患者2例；易損斑塊組88例，60 d內發生缺血性腦卒中26例。對于發生目標事件即缺血性腦卒中的患者，復查顱腦MR，明確顱內病灶與頸內動脈斑塊的關系。比較易損斑塊組與穩定斑塊組中患者缺血性腦卒中發生率，易損斑塊組缺血性腦卒中發生率明顯高于穩定斑塊組。

斑塊內成分與缺血性腦卒中的相關性分析見表2。

表 2 斑塊內成分與缺血性腦卒中的相關性Tab.2 Relationship between the components of plaque and ischemic stroke

3　 討論

3.1頸動脈穩定斑塊及易損斑塊的鑒別

頸動脈斑塊分穩定斑塊及易損斑塊兩類。穩定斑塊指：(1)纖維帽(fibrous cap, FC)厚度大；(2)脂質核心小于2/5；(3)斑塊內未見鈣化[3-5]。硬斑和扁平斑為穩定斑塊。易損斑塊除指易誘發急性腦缺血的高危斑塊外，進展迅速的斑塊也被認為是易損斑塊。研究發現，頸動脈粥樣硬化已經被確認為缺血性腦卒中的危險因素，尤其是頸動脈分叉處，是形成動脈粥樣硬化的好發部位。斑塊的不穩定性決定了斑塊的破裂及血栓的形成。易損斑塊的診斷標準[6-8]：在斑塊基礎上血栓形成是缺血性腦卒中發生、發展的主要病理學基礎。主要標準：(1)管腔狹窄大于90%；(2)薄的FC和大的脂質核心；(3)活動性炎癥，單核細胞及巨噬細胞浸潤，有時有T細胞浸潤；(4)內皮脫落及表面血小板聚集；(5)斑塊裂隙。次要標準：(1) 斑塊表面鈣化結節；(2)血管內徑下見黃亮斑塊；(3)斑塊內出血；(4)內皮功能障礙；(5)斑塊正性重構。軟斑和混合斑為易損斑塊。鈣化在斑塊的分布部位比測量鈣化體積更為重要。鈣化位于斑塊表面或者纖維帽中可能會增加斑塊內出血或者纖維帽破裂的風險。斑塊的鈣化與患者的年齡及動脈粥樣硬化程度有關。頸動脈粥樣硬化斑塊的高斑塊負荷及明顯向腔內重構是導致斑塊破損的重要因素，同時頸動脈斑塊風險性與脂質含量、纖維帽的厚度密切相關。薄的FC、大的脂質壞死核心(lipid-rich necrotic core, LRNC)、斑塊內出血(intraplaque hemorrhage, IPH)是最具代表性的易損斑塊特征[9-11]。

圖1　 CE-MRA示左側頸內動脈近段管腔偏心性狹窄，閉塞。左側頸內動脈遠心段未見顯示 圖2 冠狀面3D -T1WI相平掃，左側頸內動脈近段管腔偏心性狹窄，閉塞。管壁增厚，呈不均勻高信號 圖3 冠狀面3D-T1WI相平掃MPR重建橫軸位，管壁增厚，斑塊呈不均勻高信號 圖4 冠狀面3D-T1WI相增強，管壁增厚，斑塊呈不均勻強化 圖5 冠狀面3D-T1WI相增強MPR重建橫軸面，管壁增厚，斑塊呈不均勻強化Fig.1 CE-MRA shows the near segment of the left internal carotid artery with stenosis and occlusion.The distal segment of the internal carotid artery is not found.Fig.2 3D-T1WI phase scan shows the near segment of left internal carotid artery stenosis and occlusion.The wall is thickened and the signal is not uniform.Fig.3 Shows axial MPR reconstruction.The wall is thickened and the plaque is not uniform high signal.Fig.4 Shows coronal 3D-T1W phase with contrast.The wall is thickened and the patch is not uniform.Fig.5 Shows axial MPR reconstruction.The wall is thickened and the patch is not uniform.

3.2頸動脈易損斑塊的MR信號特征

LRNC因T2WI采用的回波時間不同及LRNC的物理特性液相、固相的不同，在T2WI相信號強度不一，有時報道低信號，有時報道中等或者高信號。僅T2WI難以鑒別LRNC，LRNC若為甘油三酯，則為短T1短T2，LRNC若為膽固醇則表現為短T1、長T2信號。LRNC T1WI相呈高信號。IPH是頸動脈斑塊不穩定的重要因素，信號取決于血紅蛋白的結構和氧化狀態，因此跟出血時間有關，T1WI相作為首選，信號與出血時間有關，在出血早期，高鐵血紅蛋白位于細胞內，亞急性期，高鐵血紅蛋白位于細胞外，慢性期，則以含鐵血紅素為主[12-13]。斑塊FC，富含膠元的基質和平滑肌組成，有研究發現，大多數斑塊可見高信號帶，有時斑塊內層弧形T1WI等信號，T2WI及PDW強弱不等信號，而3D-TOF序列多為低信號。鈣化在各種序列成低信號。斑塊內炎性浸潤，炎癥是斑塊發生及破裂的核心問題，尤其在不穩定斑塊，炎癥細胞的比例明顯增高。新生血管：反映炎癥的存在，特別是FC內新生血管生成會增加斑塊的不穩定性。3D-CEMR的T1WI掃描相對評價新生毛細血管有肯定的價值。頸動脈斑塊增強檢查的目的在于顯示纖維帽的完整性，其機制在于斑塊的血供增加并且血管內皮滲透性增加，導致造影劑進入血管外間隙[14-15]。

3.3易損斑塊與缺血性腦卒中的相關性

頸動脈易損斑塊內的成分研究結果顯示LRNC最大體積百分比較大、IPH、FC過薄或者破裂是發生缺血性腦卒中的強烈預測因素。缺血性腦卒中與頸動脈易損斑塊密切相關。導致缺血性腦卒中的主要原因是斑塊的不穩定性和血栓的形成，頸動脈狹窄程度不再是預測缺血性腦卒中事件的發生指標。因此從疾病預防角度出發，以一條或者幾條頸動脈為檢測窗口，結合遺傳和血液生物標志物，綜合評價缺血性腦卒中的風險是腦血管病一級預防的重要研究方向。斑塊MR成像不僅用于評價斑塊是否為易損斑塊，還能為臨床提供斑塊成分及斑塊負荷信息、斑塊穩定性的潛在作用，從而有助于確定個體最佳的治療方案[16]。缺血性腦血管病患者在年齡、性別等不可干預因素不能改變的情況下，及早控制斑塊易損性的發生、發展。對合并易損斑塊的患者，早期MR檢查，積極干預，能及早有效地預防缺血性腦血管病發生。

盡管MR檢查還存在很多不足：掃描時間長，病人運動、血流偽影出現率高，相對昂貴的檢查費用，但是MR檢查有軟組織分辨率高、無創傷、多序列對比成像等很多優點。高分辨率頸動脈管壁MRI可以對頸動脈易損斑塊定性、定量研究，可以識別易損斑塊的高危險征象，從而可以預測缺血性腦卒中的發生風險，有效降低缺血性腦卒中的發病率及死亡率，可以減少病人精神、身體等創傷，減少病人的經濟損失。

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DOI:10.12015/issn.1674-8034.2016.01.004

文獻標識碼：A

中圖分類號：R445.2；R743.32

收稿日期：2015-11-12接受日期：2015-12-10

作者單位：