聚類分析清透法在近代溫病醫案濕熱證中的用藥規律*

金 川，王樂平

天津市濱海新區大港醫院，天津 300270

聚類分析清透法在近代溫病醫案濕熱證中的用藥規律*

金 川，王樂平△

天津市濱海新區大港醫院，天津 300270

從近代溫病醫案入手，對入選醫案中的證候符合濕熱邪遏衛氣的主要癥狀及治療用藥建立數據庫，運用頻數分析和聚類分析法，觀察探討近代醫家在針對溫病主要癥狀治療中體現的“清透法”的用藥特點和配伍規律，指出“清透”首選的是味辛、性涼(寒)、質輕的藥物；杏仁可配伍多種藥物以宣肺達邪；燥濕、化濕、利濕3種治療手段即是解決濕遏衛氣的主要方法，也是發揮“清透”作用的關鍵。

清透法；近代溫病醫案；頻數分析；聚類分析

清透法是溫病重要治法，該治法以清透結合，祛邪為主。經過明清時期的繁榮發展，近代醫家們在前人的基礎上將溫病治法進一步提煉，在救治大量發熱病證的過程中積累了豐富的用藥經驗。這些寶貴的經驗體現在該時期的溫病醫案中。本文是繼清代溫病醫案證候用藥規律研究之后，以近代溫病醫案的癥狀用藥為靶點進行探討，圍繞主癥-病機-立法-處方的研究思路，探研近代醫家對溫病濕熱證主要癥狀采用清透治法的用藥特點及配伍規律。

1 研究方法

1.1 醫案及證候的入選標準

1.1.1 醫案來源 入選醫案選自曹洪欣主編的《溫病大成》［1］，包括1914—1949年的44部溫病醫案。選擇符合入選標準的近代23部醫案為研究內容，以23部醫案中41位醫家的191則醫案為研究對象。

1.1.2 入選標準 醫案中患者有身熱不揚、惡寒、少汗、頭重肢困、胸悶或脘痞，舌苔濁膩等癥狀，辨證為濕熱證濕遏衛氣者的主證及用藥者(參照2012年出版的衛生部“十一五”規劃教材《溫病學》證候劃分標準)［2］；同一醫案，復診治法、方藥仍同前，只錄其一。醫案中有以病種劃分的，本研究則以證候為依據，辨證為濕熱證濕遏衛氣型；醫案中藥藥名存在多樣性，本研究對藥名進行了規范，藥名及各藥的性、味、歸經均以《中藥大辭典》［3］所載為準。

1.1.3 排除標準 排除：1)醫案內容為醫話、醫論形式者；2)醫案論述不規范，易產生歧義；3)有證無藥或有藥無證。

1.2 統計學方法用Excel 2010軟件將收集好的醫案建立符合濕熱證濕遏衛氣型具有“身熱不揚、胸脘痞悶”等癥狀及用藥的數據庫。先運用頻數分析方法，選擇累積頻率百分比在50%以上的藥物作為高頻藥物，再對入選藥物進行分層聚類分析。

2 結果

2.1 頻數統計結果及分析濕熱類濕遏衛氣主要癥狀案例用藥總數345味。累積百分比占63.3%的藥物為(按百分比降序排列)：杏仁、茯苓、陳皮、連翹、半夏、薏苡仁、郁金、枳殼、竹茹、赤茯苓、通草、薄荷、厚樸、藿香、金銀花、桔梗、枇杷葉、車前子、牛蒡子、浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅共33味。其中至牛蒡子累積百分比為50.2%，浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅所占百分比連續相等，故共同納入進行聚類分析。見表1。

表1 濕熱類疾病主要癥狀用藥頻次

2.2 聚類統計結果及分析

2.2.1 聚二類 Ⅰ類：杏仁、茯苓、陳皮、連翹、半夏、薏苡仁、郁金、枳殼、竹茹；Ⅱ類：赤茯苓、通草、薄荷、厚樸、藿香、金銀花、桔梗、枇杷葉、車前子、牛蒡子、浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅。

2.2.2 聚三類 Ⅰ類：杏仁、茯苓；Ⅱ類：陳皮、連翹、半夏、薏苡仁、郁金、枳殼、竹茹；Ⅲ類：赤茯苓、通草、薄荷、厚樸、藿香、金銀花、桔梗、枇杷葉、車前子、牛蒡子、浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅。

2.2.3 聚四類 Ⅰ類：杏仁、茯苓；Ⅱ類：陳皮、連翹、半夏、薏苡仁、郁金、枳殼、竹茹；Ⅲ類：赤茯苓、通草、薄荷；Ⅳ類：厚樸、藿香、金銀花、桔梗、枇杷葉、車前子、牛蒡子、浙貝母、生甘草、澤瀉、白蔻仁、淡豆豉、滑石、黃連、藿梗、佩蘭、桑葉、竹葉、白蒺藜、黃芩、橘紅。

從以上聚類結果可以看出，到聚4類，數據基本不可再分，根據臨床知識，認為聚四類結果更符合實際，聚類過程及結果見表2、圖1。

表2 中藥聚類過程

圖1 聚類過程樹狀圖

3 討論

薛生白《濕熱病篇》第二條：“濕熱證，惡寒發熱，身重頭痛，濕在表分”，提示濕遏衛氣是濕熱性溫病初起的常見證候。濕熱類溫病初起階段若治療用藥得當，可以縮短病程，阻邪內傳，提高療效。從其主要癥狀入手，更能化繁為簡，接近臨床。所體現出近代醫案中濕熱類濕遏衛氣型溫病運用清透治法的特點如下：

3.1 宣肺化濕以透邪從濕熱類濕遏衛氣的聚類分析結果看，濕遏衛氣所選擇的治法多以宣肺達衛、辛涼清熱、芳香透達相須為用，具體用藥體現在杏仁、茯苓配伍連翹、薄荷、金銀花、桑葉、竹葉、枇杷葉、淡豆豉、藿香、佩蘭等。其中杏仁、桔梗宣降肺氣；藿香、佩蘭芳香化濕；連翹、薄荷、金銀花、桑葉、竹葉、枇杷葉、淡豆豉、辛涼質輕，透達熱邪。幾種配伍注重肺氣宣發作用的恢復且所選藥物性味輕、清，從而透達遏阻衛氣之邪，符合葉氏“在衛汗之可也”大法中的“微汗法”原則，薛生白又謂“濕病發汗，昔賢有禁，此不微汗之，病必不除”也為此意。

3.2 燥濕利濕以透邪本研究結果提示治療濕熱類濕遏衛氣的方法同時體現在健脾化濕(茯苓、薏苡仁、白蔻仁、赤茯苓)，利濕(澤瀉、滑石等)，燥濕理氣(陳皮、半夏、枳殼、郁金、厚樸、霍梗等)3個方法的聯合應用。濕熱雖為初起，但外濕引動內濕，濕重于熱，表里同病是特點，故在宣肺透達的同時，需注重中焦脾胃運化功能的恢復，燥濕、化濕、利濕的配伍特點清代醫家吳鞠通的三仁湯即是范例。

總之，濕熱類濕遏衛氣的證候以三焦氣機壅滯為主要表現，在宣發肺氣的同時祛濕，使得濕祛氣暢，則熱易透，病易愈，這也是清透治法在濕熱證治療中的體現。

［1］ 曹洪欣.溫病大成·第五部(下)［M］.福州：福建科學技術出版社，2008：915-1946.

［2］ 林培政.溫病學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2003：100-103.

［3］ 南京中醫藥大學.中藥大辭典［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2014：927-3321.

Medication Rule of Heat Clearing and Pathogenic Expelling Method in Treating Damp Heat Syndromes in Modern Cases of Warm Diseases Based on Cluster Analysis

JIN Chuan,WANG Leping△
Dagang Hospital of Tianjin Binhai New Area,Tianjin 300270,China

A

1004-6852(2016)11-0065-03

2015-12-15

內蒙古自治區自然科學基金項目(編號2013MS1161)。

金川(1978—)，女，碩士學位，主治醫師。研究方向：中醫臨床基礎學科理論、臨床、教學及實驗研究。

△通訊作者：王樂平(1957—)，女，碩士研究生導師，教授，主任醫師。研究方向：中醫臨床基礎學科理論、臨床、教學及實驗研究。