兩種卵泡刺激素在多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植中療效比較

徐鑫，李凌云，張靜文，陳慧玲，劉永正，徐影

(吉林大學第二醫院婦產科生殖中心，長春　130000)

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兩種卵泡刺激素在多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植中療效比較

徐鑫，李凌云，張靜文，陳慧玲，劉永正，徐影*

(吉林大學第二醫院婦產科生殖中心，長春130000)

【摘要】目的比較兩種不同的卵泡刺激素(FSH)在多囊卵巢綜合征(PCOS)患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的治療效果。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月就診于我院生殖中心的130例PCOS排卵障礙性不孕患者的IVF-ET臨床資料。根據促排卵方案中的FSH選擇分成兩組：重組卵泡刺激素(rFSH，果納芬)和高純度尿源性卵泡刺激素(uFSH-HP，麗申寶)，比較兩組患者的Gn總劑量、Gn天數、獲卵數、獲成熟卵率、2PN率、優胎率、凍胚率、鮮胚妊娠率、凍胚妊娠率、多胎妊娠率、中-重度OHSS發生率及Gn費用等臨床資料。結果總Gn劑量、Gn天數、獲卵數、2PN率、優胚率、凍胚率、鮮胚移植妊娠率、凍胚移植妊娠率、多胎妊娠率及中-重OHSS發生率組間比較均無統計學差異(P>0.05)；uFSH-HP組獲成熟卵率較rFSH略高(80.80% vs. 71.20%)，但差異無統計學意義(P>0.05)；而uFSH-HP組的Gn費用顯著低于rFSH組[(6 037±1 569)vs.(9 049±1 332)元](P<0.01)。結論uFSH-HP組取得與rFSH組相似的妊娠結局，但費用更低，可考慮做為PCOS患者的治療選擇。

【關鍵詞】體外受精-胚胎移植；多囊卵巢綜合征；控制性促排卵；卵泡刺激素；臨床妊娠率

(JReprodMed2016，25(4)：305-309)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是臨床常見的婦科內分泌紊亂綜合征，在育齡婦女的患病率達5%～10%，是引起育齡期女性無排卵性不孕的主要原因[1]。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療是幫助排卵障礙性不孕PCOS患者獲得妊娠的重要方法。但由于PCOS患者的內分泌紊亂，在IVF-ET過程中，PCOS患者對藥物的反應性難以預測，控制性促排卵(COH)過程中極其易出現卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。有研究建議，在取卵后2 d，對HCG日血E2≥22 303 pmol/L、獲卵數>18枚、取卵后第2天血E2≥6 800 pmol/L者應進行胚胎冷凍，擇期行凍融胚胎移植[2]。

重組卵泡刺激素(rFSH)及高純度尿源性卵泡刺激素(uFSH-HP)是目前無排卵性PCOS不孕患者在IVF促排卵過程中的常用藥物，但兩種藥物在臨床應用上的比較研究尚無統一結論。有隨機對照試驗比較了rFSH和uFSH-HP用于促排卵治療的臨床效果，發現兩者在妊娠率和并發癥(如多胎妊娠率、OHSS)發生率方面并無統計學差異[3]。到目前，沒有足夠的證據表明，無排卵性PCOS不孕婦女促排卵中哪一種藥物更有效、更適用[4-7]。本研究回顧性分析了我中心兩年間在COH方案中采用rFSH和uFSH-HP兩種藥物的患者資料，在分析卵母細胞質量及胚胎質量的同時，進一步比較了因高OHSS風險取消周期后的凍胚妊娠率和累計妊娠率差異，旨在為臨床上治療無排卵性PCOS不孕患者提示恰當的治療方案。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2012年1月1日至2014年12月31日就診于我院生殖中心的130例因PCOS排卵障礙而行輔助生殖治療的患者資料，共162個周期。根據所用FSH的不同分為rFSH組和uFSH-HP組。其中67例使用rFSH(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)，含57個鮮胚移植周期和25個凍胚移植周期；63例使用uFSH-HP(麗申寶，珠海麗珠)，含55個鮮胚移植周期和25個凍胚移植周期。

1. PCOS診斷標準：采用2003年修正的鹿丹特PCOS標準[8]：(1)排卵稀發或無排卵；(2)高雄激素血癥和(或)生化體征；(3)多囊卵巢。診斷需3項中符合2項，并排除其他病因(如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征)。

2. 納入標準：排卵障礙性PCOS不孕患者(平素月經周期不規律；應用B超監測無排卵)；年齡<40歲；體重指數(BMI)19～30 kg/m2；基礎FSH和泌乳素(PRL)水平正常；子宮正常(通過宮腔鏡、造影確定)；甲狀腺刺激素(TSH)水平正常。

3. 排除標準：因男性因素需要進行卵胞漿內單精子注射(ICSI)者；反復移植失敗者(先前失敗周期≥3個)；輸卵管積水未處理等任何懷孕禁忌；甲狀腺或腎上腺功能異常，嚴重肝、腎功能障礙，以及服用可能會對妊娠產生影響的各種藥物。

二、患者診療回顧

1. 預處理及降調節：所有排卵障礙性PCOS不孕患者均服用達英-35(拜爾，德國)預處理。自月經期第2～3天開始每天1粒，服到第18粒時皮下注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達菲林，益普生，中國)0.1 mg，連續注射16～18 d后達降調節標準(E2<183 pmol/L、FSH<5 U/L、LH<5 U/L，B超示子宮內膜厚度<5 mm，無直徑>10 mm的卵泡)。

2. 卵巢刺激及取卵：卵巢刺激的開始使用促性腺激素(Gn，本研究中為rFSH或uFSH-HP)。根據患者基礎情況，起始劑量為300 U/d，3～5 d后，行血清激素測定聯合B超監測卵泡發育；刺激第5天，根據卵泡發育調整Gn劑量。當至少3個優勢卵泡直徑≥18 mm時，注射重組人絨毛膜促性腺激素(rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg，誘導卵泡最終成熟。注射后36 h在超聲監測下取卵。

3. IVF及胚胎培養、移植：獲得的卵母細胞常規IVF；實驗室培養到第3天進行胚胎移植，或進行胚胎冷凍。

取卵后第2天對患者是否需要胚胎冷凍進行評估：對HCG日血E2≥22 303 pmol/L、取卵數大于18枚者，或取卵后第2天血E2≥6 800 pmol/L者，考慮行胚胎冷凍[2]。在與患者充分溝通后，符合上述條件的患者皆在醫生建議下放棄鮮胚移植，而行全胚冷凍移植。凍融胚胎移植采用人工周期準備內膜。

胚胎質量評估：根據胚胎發育速度及形態學評分[9]，將胚胎分成4級。Ⅰ級：卵裂球大小均勻，胞質均質透明，無碎片；Ⅱ級：卵裂球大小均勻，碎片<20%；Ⅲ級：卵裂球大小不均等，碎片較多(20%～50%)；Ⅳ級：卵裂球大小不均等，碎片>50%。本實驗室按照上述的胚胎質量評分標準，Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優質胚胎。本實驗室規定單次移植應不超過3個胚胎。

4. 黃體支持及妊娠診斷：取卵當日開始給予黃體酮支持至胚胎移植后14 d。移植后14 d檢測血HCG水平，陽性者為生化妊娠；孕5～6周B超檢查見妊娠囊者定義為臨床妊娠。

5. OHSS臨床判定標準：參考Golan標準分類系統分期將OHSS分成三度[10]。(1)輕度：腹脹、腹部不適，卵巢直徑增大到5～12 cm；可能出現惡心、嘔吐和(或)腹瀉。(2)中度：輕度OHSS表現及超聲顯示腹水證據。(3)重度：中度OHSS表現加臨床腹水證據和(或)胸腔積液或呼吸困難；出現血容量改變，血液濃縮致血液粘滯度增高，凝血異常，腎灌注減少、功能減低。

三、分析指標

基本指標：年齡、BMI、不孕年限及基礎內分泌水平(預處理及垂體降調節后，于月經期第3～5天放射免疫法測定血清基礎內分泌水平)。

次要指標：總Gn劑量、Gn天數、Gn費用、獲卵數(超聲下穿刺獲得卵泡數)、獲成熟卵率(實驗室檢測成熟卵數/獲卵數)、2PN率(受精16～20 h觀察雙原核受精卵數/總受精卵數)、優胚率(優質胚胎數/總胚胎數)、凍胚率(冰凍胚胎數/總胚胎數)。

主要指標：鮮胚移植周期妊娠率、凍融胚胎移植周期妊娠率、多胎妊娠率(多胎妊娠的病例數/臨床妊娠數)以及促排周期中、重OHSS發生率。

四、統計學分析

數據采用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料以率(%)表示，組間比較采用t檢驗或者χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、兩組患者的基本情況

接受常規IVF治療的PCOS排卵障礙患者130名，共160個周期。rFSH組67例，57個新鮮移植周期，25個凍胚移植周期；uFSH-HP組63例，55個新鮮周期移植，25個凍胚周期移植。兩組患者間年齡、不孕年限、基礎內分泌水平(FSH、LH、E2、PRL、T)、BMI比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者COH及體外受精情況

兩組比較，Gn用量、Gn天數、獲卵數、成熟卵率、2PN率、優胚率、凍胚率均無統計學差異(P>0.05)，但uFSH-HP組Gn費用顯著低于rFSH組(P<0.05)(表2)。

表1　兩組患者基本情況比較(x-±s)

三、兩組患者臨床妊娠及OHSS發生情況

兩組間的鮮胚移植妊娠率、凍胚移植妊娠率、多胎妊娠率比較均無統計學差異(P>0.05)，中、重度OHSS發生率比較亦無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表2　兩組患者COH和體外受精情況比較[(x-±s),%]

注：與rFSH組比較，*P<0.05

表3　兩組患者臨床結局比較 [n(%)]

注：表中“鮮胚”和“凍胚”分別示“鮮胚移植”和“凍融胚胎移植”

討論

PCOS是最常見的婦科內分泌疾病，育齡婦女的發病率為5%～10%，患者常表現為大量卵泡發育阻滯在5～8 mm 的早期竇卵泡階段，患者常因無排卵或稀發排卵而不孕[1，11]。IVF-ET治療是幫助排卵障礙性PCOS不孕患者獲得妊娠的重要方法，而rFSH及uFSH-HP是COH的常用藥物。

rFSH及uFSH-HP兩種藥物自上市以來，一直都是國內外的研究熱點[12-14]。但PCOS患者應用rFSH和uFSH-HP促排卵的效果尚未形成一致性結論。有研究表明應用rFSH獲得的累積妊娠率比uFSH-HP更高，從經濟學角度更支持優先選擇rFSH[4]。雖然在COH過程中uFSH-HP的使用總劑量遠遠低于rFSH，但是從平均單胎出生費用比較，rFSH更符合經濟學效益[5]，且可以降低輕度OHSS發生的風險[6]。但最近有隨機對照試驗研究表明：uFSH-HP比rFSH更可以提高中國年齡較大女性的優胚率，但是在妊娠率等方面并無顯著差異[7]。隨機對照研究表明，PCOS 患者使用uFSH-HP和rFSH促排卵，uFSH-HP組優胚率更高，但兩組得到了相似的臨床妊娠結局，在使用促排卵藥物花費方面，uFSH-HP組花費更少，故選擇uFSH-HP更符合經濟學效益[3]。

本研究選擇無排卵性不孕的PCOS患者做為研究對象，比較了rFSH和uFSH-HP的療效。兩組患者基本情況均無顯著差異，保證了組間基線水平的相同，盡量避免了患者異質性差異而致的結果不準確。研究觀察發現rFSH組和uFSH-HP組的Gn用量、Gn天數、獲卵數、2PN率、優胚率、凍胚率比較均無顯著差異(P>0.05)，而uFSH-HP組更具有價格優勢。uFSH-HP組獲成熟卵率更高，但不具有顯著性差異。分析可能原因為：uFSH-HP是從絕經后女性尿中提取精制而得，含有更多的酸性成分，體外活性低，但體內清除率低，半衰期長；而rFSH是應用基因工程技術人工合成的純度基因工程的FSH制劑，rFSH蛋白的酸性成分較少，體外活性較高，但體內清除率較高，半衰期短，故生物活性低[15-17]。由于uFSH-HP體內清除率低，半衰期長的特點，同等劑量下uFSH-HP作用時間更長，在合理調整用藥劑量的基礎上，則可獲得更高的成熟卵率。但由于研究納入的患者數量較少，可能不足以表現出統計學差異，日后應擴大樣本量進一步研究。

OHSS是PCOS患者在行IVF促排卵時常見的并發癥，輕者出現惡心、腹脹等，嚴重者會出現腹水、胸水、血液濃縮等表現，甚至出現肝腎功能損害，危及生命，對患者的身體及經濟帶來巨大負擔，是IVF技術需要規避的風險之一[18-20]。因此，不排卵性不孕的PCOS患者在促排卵過程中預防OHSS是體現促排卵質量的重要指標。胚胎冷凍做為預防OHSS的重要方法之一，已經有研究結果證實其可以有效降低OHSS的發生[21]。曾有學者建議，對HCG日血E2≥22 303 pmol/L、取卵數大于18枚，或取卵后第2天血E2≥6 800 pmol/L的OHSS高危患者，考慮放棄新鮮胚胎移植，改為胚胎冷凍，并進行冷凍胚胎移植[2]。本研究中尊重OHSS高危患者自主選擇鮮胚移植、凍胚移植的權利。若放棄鮮胚移植周期，則建立人工周期凍胚移植。在與符合胚胎冷凍指征的患者充分溝通后，本研究中OHSS高危患者均放棄鮮胚移植。在選擇冷凍胚胎移植后，兩組的OHSS發生率并無顯著性差異。由于尚有部分患者凍胚未行移植，故不能計算患者的累計妊娠率。比較結果發現兩組間的鮮胚妊娠率、凍胚妊娠率和多胎妊娠率、中重度OHSS發生率均無顯著性差異。本研究尚未觀察到所有納入患者的妊娠結局，故未統計患者妊娠結局。

本研究中無排卵性不孕的PCOS患者，無論是rFSH組還是uFSH-HP組都取得了較滿意的臨床妊娠率，但從價格方面考慮，uFSH-HP組進行促排卵的費用更低，可以考慮為PCOS患者進行IVF治療的選擇之一。但是由于PCOS患者臨床表現差異大、臨床分型多，且本研究為回顧性研究，下一步應進行大樣本的隨機對照研究，來獲得更多的臨床數據為各型PCOS患者制定最佳個體化的治療方案。

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[編輯：羅宏志]

Comparison of clinical efficacy of two different FSH preparations in IVF-ET cycles in patients with polycystic ovarian syndrome

XUXin，LILing-yun，ZHANGJing-wen，CHENHui-ling，LIUYong-zheng，XUYing*

DepartmentofReproduction，Obstetrics&GynecologyoftheSecondAffiliatedHospital，JilinUniversity，Changchun130000

【Abstract】

Objective： To compare the treatment outcomes of two different FSH preparations in IVF-ET for patients with polycystic ovarian syndrome (PCOS).

Methods： The clinical data of 130 anovulatory infertile women with PCOS undergone IVF-ET in our reproductive center from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed. According to FSH preparation used for ovulation stimulation，the patients were divided into two groups：recombinant FSH (rFSH，Gonal-F) group and high purity of urinary FSH (uFSH-HP，Lishenbao) group. The dose of gonadotropin (Gn) used，number of oocytes retrieved，the days of Gn used，mature oocyte rate，2PN rate，good embryo rate，frozen embryo rate，fresh embryo pregnancy rate，frozen embryos pregnancy rate，multiple pregnancy rate and severe ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) incidence and the cost of Gn used.

Results： There were no significant differences in duration of controlled ovarian hyperstimulation (COH)，total dose of FSH used，oocytes retrieved rate，2PN rate，good-quality embryos rate，frozen embryos rate，fresh embryo pregnancy rate，frozen embryo pregnancy rate，OHSS incidence and multiple pregnancy rate between two groups (P>0.05). The rate of mature oocytes retrieved(80.80% vs. 71.20%)in uFSH-HP group was higher than that in rFSH group，but it was not significant (P>0.05). The cost of Gn used in uFSH-HP group[(6 037±1 569)RMB vs.(9 049±1 332)RMB] was significantly lower than that in rFSH group (P<0.01).

Conclusions： uFSH-HP can achieve similar COH efficacy and clinical outcomes as rFSH in IVF treatment，but it has an advantage of lower cost.

Key words：IVF-ET；Polycystic ovarian syndrome；Controlled ovarian hyperstimulation；FSH；Clinical pregnancy rate

【作者簡介】徐鑫，女，吉林省長春人，研究生，婦產科專業.(*通訊作者)

【基金項目】吉林省科技發展計劃項目(20150311035YY)

【收稿日期】2015-05-28；【修回日期】2015-08-15

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.04.003