美國醫院為何沒有分級？

高磊

美國醫院沒有等級劃分且能力均衡的原因，建立在醫療服務的全面規范化之上。同一個疾病在社區醫院的處理與大型臨床中心的結果相似，病人沒有必要千里迢迢趕著去著名的大醫院

美國路易斯安那州Ochsner健康中心心血管專家在美國，病人必須先看家庭醫生，重病才轉至專科，是這樣嗎？準確地說，這個概念是片面和錯誤的。美國看病的過程其實是由病人的保險形式所決定的。美國的醫保形式很多，其中使用較為廣泛的是健康維護組織（HMO）和優選醫療（PPO）兩種 。

HMO要求保險人選擇家庭醫生，轉診需要家庭醫生認可和推薦，保險人就診需要在保險覆蓋網絡內進行。PPO不需要規定家庭醫生，轉診不需要家庭醫生推薦，但是需要保險公司同意；保險人可以跳出保險覆蓋網絡就診，但是這種情況下自費費用會很高。總體來說，兩種保險各有利弊，保險人按照自身條件和需求判斷哪種保險形式更適合自己。

可見，美國人不是必須有家庭醫生的。但是，你會發現，不論選擇何種保險，基本上每個有醫療保險的病人都有家庭醫生。家庭醫生可以看作是美國醫療就診制度的骨架。它的作用猶如一個門戶，它又是一個診治病人的原點，并由此擴展出去。

一般來說，體檢、疫苗接種、慢性病隨訪，家庭醫生對這些工作都是游刃有余的。如果洞察到有關專科方面的特殊疾病或棘手問題，家庭醫生會迅速把病人轉診給相關的專科醫生會診。在美國，家庭醫生都經過正規三年家庭醫學或內科住院醫培訓，熟悉常見疾病的處理和對臨床診治指南的掌握。由于規范的醫生培訓制度，家庭醫生的整體能力均衡，不論是在哈佛醫學院工作，還是在田納西鄉村的家庭醫生，他們處理疾病的能力沒有差別，而且家庭醫生與專科醫生之間也沒有等級差別，而是互相協作關系。很多時候專科醫生在處理復雜病例時需要家庭醫生介入，因為家庭醫生更具有全局觀。家庭醫生是醫療服務金字塔結構的堅實底座。

不僅醫生之間不分等級，而且美國的醫院之間也是沒有高低之分的。那么，美國是如何讓老百姓高高興興地在當地社區醫院看病，而不是擠破頭去哈佛、梅奧的呢？美國醫院沒有等級且能力均衡的原因，建立在醫療服務的全面規范化之上。同一個疾病在社區醫院的處理與大型臨床中心的結果相似，病人沒有必要千里迢迢趕著去著名的大醫院。比如，一個患肺炎的病人進入一般社區醫院和到“高大上”的哈佛醫院，它們之間的診斷、檢查、用藥、住院時間都是一樣的。我所在的一個社區醫院是擁有151張床位的小醫院，每年施行心臟搭橋手術80～100例；另一個社區醫院有200張床位，每年心臟手術200～300例，這些手術的成功率、愈后和大型醫療機構一樣。

另一方面，雖然美國沒有像中國那樣的醫院分級制度，但是醫院之間的能力極限也是存在區別的，這個區別主要在兩方面，急診對創傷的處理能力不同和對疑難雜癥的處理能力不同。緊急醫療服務（EMS）會根據病人創傷程度把病人送至不同處理能力的急診室。在疑難雜癥上則能夠體現出大型臨床中心的優越性，那里有更好的科研團隊和更前沿的醫療技術。但是當一項新技術成熟后，也會很快進入社區醫院。比如經皮導管主動脈換瓣術近幾年技術已經成熟，去年我們當地的一個社區醫院就已經可以單獨開展這項手術了。

美國每年12億人次的就診量中，有81%發生在家庭醫生的診所。那么，中國醫療與美國的差距到底在哪里？答案是規范化程度，這是國內醫療的根本問題——醫療行業管理的規范化、醫生培訓的規范化、指南操作的規范化、醫療保險的規范化。如果我們認認真真做好醫療規范化建設，老百姓在縣醫院看病和去協和醫院看病效果一樣，還有人會勞民傷財地非要跑到大城市的三甲醫院嗎？當然，在國內醫生培訓規范化上，已經開始起步，但是目前首先需要規范化培訓的不是住院醫生，而是醫院領導和大部分帶教老師。

目前的中國醫改過分強調分級診療的優越性，把建立分級診療制度作為深化改革的重要舉措，而且往往以美國、加拿大的制度為例，認為中外醫療差異的根源就在于國外實行分級診療制度和雙向轉診制度。而實際上，要真正學習國外，就應該在醫療的根本問題上下功夫。例如，要加強對低收入和特殊人群的醫療保障，優化商業醫療保險對國家保險的彌補作用；打破醫院公有制大鍋飯，放開醫生執業自由度。只有在這一切改革措施真正到位并且規范化的前提下，分級診療才可能實現并成為一條出路。