兩組血糖控制目標對肝膽胰外科術后患者的影響

楊金旭，周麗娟，張　娟（．漯河醫學高等專科學校，河南漯河46000；．淄博職業學院，山東淄博55000；．湖南省人民醫院，湖南長沙45000）

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兩組血糖控制目標對肝膽胰外科術后患者的影響

楊金旭1，周麗娟2，張娟3
（1．漯河醫學高等專科學校，河南漯河462000；2．淄博職業學院，山東淄博255000；3．湖南省人民醫院，湖南長沙415000）

摘要：目的探討兩組不同血糖控制目標對肝膽胰外科術后發生應激性高血糖患者的影響。方法采用隨機對照的方法，將94名患者作為研究對象，分為實驗1組和實驗2組，每組47例。按照相應的血糖控制優化方案分別將患者血糖控制在5．6～8．3 mmol/L和7．8～10．0 mmol/L，然后比較兩組患者低血糖發生率及并發癥發生率等。結果實驗1組與實驗2組患者在低血糖發生率、肺部感染發生率、多器官功能衰竭綜合征發生率、住ICU時間、總住院時間和住院費用方面比較，存在顯著性差異（P<0．05）。結論將肝膽胰外科術后應激性高血糖患者的血糖控制在7．8～10．0 mmol/L水平對患者較好。

關鍵詞：血糖控制目標；肝膽胰外科術后；應激性高血糖

近年來，外科患者術后血糖控制已成為國內外學者研究的熱點，有報道稱腹部外科術后患者應激性高血糖發生率高達63%，應激性高血糖的發生提高了患者切口感染、腹腔感染等并發癥的發生率，降低了患者傷口愈合能力，導致患者住院時間延長，住院費用增加[1－2]。而肝膽胰外科術后患者由于胰腺及其周圍組織切除或損傷，加之機體的應激狀態，血糖波動大，對患者的影響更嚴重。自2001年以來，國際上逐步推廣的胰島素強化治療方案對提高危重患者的搶救成功率、降低病死率效果顯著，但最佳的血糖控制目標是多少仍存在爭議。目前學者爭議的焦點是：2004年，嚴重感染和感染性休克治療指南指出[3－4]，重癥患者早期病情穩定后血糖應維持在5．6～8．3 mmol/L和美國內分泌醫師協會、美國糖尿病學會聯合發布的7．8～10．0 mmol/L水平[5－6]。因此，為探索出最佳血糖控制目標，本研究將患者血糖控制在5．6～8．3 mmol/L和7．8～10．0 mmol/L，現介紹如下。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

本研究為前瞻性隨機對照研究。將2012年6月—11月在我院進行肝膽胰相關手術，術后入住ICU發生應激性高血糖的94名患者作為研究對象。其中男57例，女37例；年齡33～69歲，平均52．34歲；膽石癥45例，急性化膿性膽管炎21例，十二指腸乳頭部癌12例，十二指腸憩室9例，壺腹部癌7例。

1.1.1入選標準（1）患者年齡>18歲且<70歲；（2）術后24小時內任意2次或2次以上（間隔>2小時）隨機血糖≥11．1 mmol/L；（3）急性生理學及慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥10分；（4）既往無糖尿病史。

1.1.2排除標準（1）既往有糖尿病病史或糖化血紅蛋白>6．3%；（2）近期接受免疫抑制劑和糖皮質激素治療的患者。

根據患者入ICU后出現SHG（應激性高血糖）的先后順序進行編號，然后按照隨機數字表法將患者隨機分為實驗1組和實驗2組，每組47名患者，其中實驗1組自費患者44名，實驗2組自費患者28名。兩組患者在年齡、體質量指數（BMI指數）、APACHEⅡ評分（反映疾病嚴重程度）等方面比較，差異無統計學意義（P>0．05），具有可比性，具體見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

一般資料年齡（歲）BMI指數APACHEⅡ評分（分）手術時間（h）術后第1次血糖（mmol/L）實驗1組49．68±10．13 21．37±2．97 12．85±1．99 4．93±1．82 8．95±1．32實驗2組53．04±7．98 21．01±3．17 13．13±1．84 4．46±1．96 9．29±1．68 t P －1．79 0．57 －0．70 1．21 －1．09 0．07 0．29 0．39 0．43 0．11

1.2研究方法

符合本研究入選標準的患者術后返回ICU，在24小時內任意兩次血糖（間隔2小時或以上）≥11．1 mmol/L即啟動血糖控制方案，均將50 U中性胰島素加入48．75 ml生理鹽水中，經微量泵由靜脈輸注胰島素，然后按照相應的血糖控制優化方案將實驗1組患者的血糖控制在5．6～8．3 mmol/L，將實驗2組患者的血糖控制在7．8～10．0 mmol/L。兩組患者在治療過程中接受相同的吸氧、監護、胃腸減壓、腹腔引流、抑制胰腺分泌、控制感染、維持水電解質平衡、器官功能支持與維護、靜脈營養等常規治療與護理。

1.3觀察指標

患者有無發生低血糖、切口感染、肺部感染、腹腔感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能衰竭綜合征（MODS）、休克及患者住ICU時間、總住院時間及住院費用。

1.4統計學方法

采用SPSS13．0軟件進行統計分析，以P<0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者低血糖發生率比較（見表2）

表2　兩組患者低血糖發生率比較[n（%），人]

由表2可知，實驗2組患者低血糖發生率低于實驗1組（P＜0．05）。

2.2兩組患者并發癥發生率比較（見表3）

表3　兩組患者并發癥發生率比較[n（%），人]

由表3可知，實驗2組患者肺部感染和多器官功能衰竭綜合征的發生率低于實驗1組（P＜0．05），兩組切口感染、腹腔感染、急性呼吸窘迫綜合征和休克比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

2.3兩組患者住ICU時間、總住院時間、住院費用比較（見表4）

表4　兩組患者ICU住院時間、總住院時間、住院費用比較（±s，分）

表4　兩組患者ICU住院時間、總住院時間、住院費用比較（±s，分）

項目住ICU時間（h）總住院時間（d）住院費用（萬元）實驗1組105．45±24．89 23．84±8．39 11．27±10．75實驗2組93．29±19．19 19．59±6．41 7．17±8．43 t P 2．65 2．76 2．06 0．01 0．02 0．00

由表4可知，兩組患者在住ICU時間、總住院時間和住院費用方面比較，差異均有統計學意義（P＜0．05）。

3　討論

3.1兩組患者低血糖發生率分析

外科重癥患者治療過程中，因胰島素使用過量會引起低血糖的發生，而嚴重低血糖或低血糖持續時間過長會使患者發生抽搐、昏迷，甚至發生心搏驟停和不可逆的腦損害。本研究資料顯示，實驗1組、實驗2組患者低血糖發生率分別為12．77%和0．00%，兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0．05）,且實驗2組患者低血糖發生率低于Van den Berghe研究中低血糖的發生率（6．5%）[7]，說明將患者血糖控制在7．8～10．0 mmol/L水平能大大降低低血糖的發生率甚至是防止患者出現低血糖。

3.2兩組患者并發癥發生率分析

研究表明[8－9]，在原發病的基礎上，應激性高血糖可使機體血漿滲透壓升高，白細胞的黏附、趨化、吞噬作用和細胞殺傷功能降低，免疫系統受到損傷，增加患者感染、ARDS、MODS等并發癥的發生。同時也有學者明確指出[10]，外科術后重癥患者應激性高血糖往往與其并發癥發生率的升高密切相關（P＜0．05），但良好的血糖控制可減少患者并發癥的發生，有效改善患者預后[11]。

本研究結果顯示，實驗1組和實驗2組患者肺部感染發生率分別為19．15%和2．13%，多器官功能衰竭綜合征發生率分別為17．02%和2．13%，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0．05）。實驗2組患者肺部感染和多器官功能衰竭綜合征發生率均低于實驗1組，且均低于蔣紅英等[12]研究中的發生率。這可能與良好的血糖控制水平可維護組織內皮細胞功能、改善機體血流動力學狀態，能有效防止多器官功能衰竭綜合征等的發生有關[13]。

同時，實驗1組和實驗2組患者切口感染發生率分別為8．51%和0．00%，腹腔感染發生率分別為6．38%和2．13%，急性呼吸窘迫綜合征發生率分別為4．26%和2．13%，休克發生率分別為4．26%和2．13%，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。該研究結果與易小青等[14]的研究結果相一致。

3.3兩組患者住ICU時間、總住院時間、住院費用結果分析

研究表明[5]，應激性高血糖是影響患者住ICU時間、總住院時間及住院病死率等的獨立危險因素。本研究結果顯示，實驗1組和實驗2組患者住ICU時間分別為（105．45±24．89）小時和（93．29±19．19）小時，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。說明實驗2組患者住ICU時間較實驗1組短，這表明實驗2組的血糖控制目標可降低肝膽胰術后重癥患者因應激性高血糖入住ICU的時間。這一結果與國內外文獻報道一致[15]。

同時，實驗1組和實驗2組患者總住院時間分別為（23．84± 8．39）天和（19．59±6．41）天，總住院費用分別為（11．27±10．75）萬元和（7．17±8．43）萬元，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。說明實驗2組患者總住院時間比實驗1組短，住院費用也比實驗1組低。這一研究結果可能與患者疾病的嚴重程度、是否有醫療保險、醫院不同時間段病床周轉率及患者家庭經濟條件等有關。與本研究中實驗1組與實驗2組患者APACHEⅡ評分分別為（12．85±1．99）分和（13．13±1．84）分，自費的患者分別有44例和28例等結果相一致。同時，本研究中兩組患者的住院時間均短于程春瑞等[16]的研究結果。

因此，本研究結果表明，將肝膽胰外科術后應激性高血糖患者血糖控制在7．8～10．0 mmol/L水平能降低患者低血糖、肺部感染、多器官功能衰竭綜合征的發生率，縮短患者住ICU時間、總住院時間和降低住院費用。

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中圖分類號：R195

文獻標識碼：B

文章編號：1671－1246（2016）02－0134－03