基于現(xiàn)代學徒制和網(wǎng)絡(luò)教學平臺的中醫(yī)針灸人才培養(yǎng)模式的構(gòu)建與實踐

張貴鋒，李力強，曾藝文，王　芳，林楚華（肇慶醫(yī)學高等專科學校，廣東肇慶526020）

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基于現(xiàn)代學徒制和網(wǎng)絡(luò)教學平臺的中醫(yī)針灸人才培養(yǎng)模式的構(gòu)建與實踐

張貴鋒，李力強*，曾藝文，王芳，林楚華
（肇慶醫(yī)學高等專科學校，廣東肇慶526020）

摘要：緊跟現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展趨勢，按照現(xiàn)代學徒制的培養(yǎng)思路，深化產(chǎn)教融合、校院合作，科學制訂中醫(yī)針灸人才培養(yǎng)方案，系統(tǒng)設(shè)計課程體系、教學標準，運用網(wǎng)絡(luò)視頻教學平臺解決傳統(tǒng)“師帶徒”時間和空間限制的問題，在較好保留傳統(tǒng)“師帶徒”特色優(yōu)勢的同時，打破這種培養(yǎng)模式的局限性，提高中醫(yī)針灸臨床人才培養(yǎng)的針對性和有效性。

關(guān)鍵詞：現(xiàn)代學徒制；網(wǎng)絡(luò)教學；中醫(yī)針灸教育；“師帶徒”

中醫(yī)針灸是我國的原創(chuàng)醫(yī)學，也是中華民族的文化瑰寶，現(xiàn)有160多個國家和地區(qū)將中醫(yī)針灸應(yīng)用于臨床醫(yī)療。2010年，中醫(yī)針灸被列入世界人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄，將以中國“名片”和“使者”的嶄新形象進一步贏得和吸引世界各國醫(yī)療科研機構(gòu)的關(guān)注和人們的認可。同時，隨著中國老齡化社會的到來、康復(fù)養(yǎng)老業(yè)的蓬勃發(fā)展和國家《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》的實施，對中醫(yī)針灸人才的需求將進一步增加。但是，當前中醫(yī)針灸臨床人才非常缺乏，國家級的中醫(yī)針灸大師出現(xiàn)斷層，迫切需要解決中醫(yī)針灸醫(yī)師的規(guī)范化和規(guī)模化培養(yǎng)及教育問題。為了進一步提升中醫(yī)針灸臨床人才的培養(yǎng)質(zhì)量，筆者探索構(gòu)建基于現(xiàn)代學徒制和網(wǎng)絡(luò)教學平臺的中醫(yī)針灸人才培養(yǎng)模式，并在相關(guān)專業(yè)開展實踐，觀察培養(yǎng)效果。

1　構(gòu)建背景

1.1中醫(yī)傳統(tǒng)“師帶徒”培養(yǎng)模式的優(yōu)勢

中醫(yī)針灸是一門實踐性、經(jīng)驗性、傳承性很強的臨床應(yīng)用學科，具備經(jīng)驗醫(yī)學的特點。幾千年來，中醫(yī)、中醫(yī)針灸一直采用傳統(tǒng)“師帶徒”培養(yǎng)模式，基本特點是跟師臨證、口傳心授、因材施教，理論與實踐密切配合，注重臨床實踐。實踐證明，“師帶徒”是中醫(yī)、中醫(yī)針灸的有效學習方式。問卷調(diào)查顯示，與目前國家規(guī)定的主流中醫(yī)教育模式——院校教育相比，“師帶徒”形式培養(yǎng)的中醫(yī)醫(yī)師更能適應(yīng)中醫(yī)臨床工作，很多學者甚至認為只有“師帶徒”才能培養(yǎng)高水平的中醫(yī)師[1－3]。因為中醫(yī)針灸方法、中醫(yī)四診等技巧性、經(jīng)驗性很強，甚至可以說是只可意會不可言傳的技術(shù)，如果沒有教師在臨床過程中一對一指導(dǎo)和大量的臨床經(jīng)驗積累，則非常難掌握。

1.2中醫(yī)傳統(tǒng)“師帶徒”培養(yǎng)模式的局限性

一是在封建家族觀念下建立的師承培養(yǎng)模式受限于一家一派的經(jīng)驗，學生的知識架構(gòu)和認知能力有限、臨床思路狹窄，不利于學術(shù)水平的提高。二是沒有統(tǒng)一的教學標準和技術(shù)規(guī)范，質(zhì)量難以控制，重復(fù)性比較差，醫(yī)學水平和臨床能力的整體提高受到限制。三是受時間和空間的限制，培養(yǎng)人數(shù)有限，難以滿足社會對中醫(yī)、中醫(yī)針灸人才的需求[4－5]。因此，探索一種既能發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)“師帶徒”培養(yǎng)模式的特色優(yōu)勢又能避免其局限性的中醫(yī)、中醫(yī)針灸臨床人才培養(yǎng)模式非常有必要。

1.3現(xiàn)代學徒制對傳統(tǒng)“師帶徒”的啟示

職業(yè)教育掀起了現(xiàn)代學徒制改革熱潮，教育部頒布了《關(guān)于開展現(xiàn)代學徒制試點工作的意見》（教職成[2014]9號）。現(xiàn)代學徒制是傳統(tǒng)學徒培訓(xùn)與現(xiàn)代學校教育相結(jié)合、企業(yè)與學校合作實施的職業(yè)教育制度，突出堅持系統(tǒng)設(shè)計，著力推進“五個對接”[6]，既具有傳統(tǒng)“師帶徒”理實一體、注重實踐的特點，又具有院校教育系統(tǒng)規(guī)范、標準統(tǒng)一的特點，能夠有效彌補上述傳統(tǒng)“師帶徒”的不足。

1.4傳統(tǒng)“師帶徒”和現(xiàn)代學徒制的瓶頸

傳統(tǒng)“師帶徒”和現(xiàn)代學徒制有一個共同制約因素——難以突破時間和空間限制，需要較小的師生比例和真實的學習場景，尤其是醫(yī)學臨床工作不可能像工業(yè)生產(chǎn)一樣規(guī)模化發(fā)展、流水線式作業(yè)，更難大面積開展“手把手、一對一”的教學。病人臨床癥狀變化多端，醫(yī)師水平參差不齊，難以實現(xiàn)統(tǒng)一、標準化的教學。伴隨著現(xiàn)代信息技術(shù)出現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)教學平臺有望解決這個問題。

1.5“師帶徒”和現(xiàn)代學徒制的瓶頸突破途徑

網(wǎng)絡(luò)教學平臺結(jié)合多媒體技術(shù)、遠程視頻教學、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的優(yōu)點，突破了傳統(tǒng)教育模式的時空限制，學生可以在網(wǎng)絡(luò)平臺中實時觀察作業(yè)過程，隨時主動學習、與授課教師互動、與其他學習者交流、考核測評等。通過連接教學終端和工作終端的遠程視頻系統(tǒng)，學生可以在學習終端身臨其境地觀察工作終端的行業(yè)企業(yè)真實生產(chǎn)過程，同時在仿真實訓(xùn)室同步模擬操作，工作技術(shù)人員或教師可以在工作終端實時指導(dǎo)、糾正和點評學生的操作，能較好地解決現(xiàn)代學徒制、“師帶徒”等培養(yǎng)模式存在的時間和空間限制的問題。1.6中醫(yī)針灸臨床人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新途徑

緊跟現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展趨勢，按照現(xiàn)代學徒制的思路，深化產(chǎn)教融合、校院合作，科學制訂中醫(yī)針灸人才培養(yǎng)方案，系統(tǒng)設(shè)計課程體系、教學標準，運用網(wǎng)絡(luò)教學平臺解決傳統(tǒng)“師帶徒”時間和空間限制問題，既可以較好地保留傳統(tǒng)“師帶徒”的特色優(yōu)勢，又可以突破這種培養(yǎng)模式的局限性。可以預(yù)計，這種中醫(yī)針灸教學模式是中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)模式改革的有益嘗試，對提高中醫(yī)臨床人才的能力和水平有重要意義。

2　構(gòu)建方案

2.1科學規(guī)范地制訂人才培養(yǎng)方案

按照人才培養(yǎng)方案的制訂程序，深入調(diào)研、座談，了解不同層次、不同行業(yè)、不同崗位的中醫(yī)針灸人才需求情況，根據(jù)職業(yè)崗位能力要求，制訂科學的人才培養(yǎng)方案。以《教育部關(guān)于開展現(xiàn)代學徒制試點工作的意見》（教職成[2014]9號）和《教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》（教研[2014]2號）為基本依據(jù)，加強高校與醫(yī)院的合作機制體制建設(shè)，深入推進醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)，根據(jù)中醫(yī)針灸臨床人才成長規(guī)律和中醫(yī)針灸臨床崗位的實際需要，學校和醫(yī)院共同制訂人才培養(yǎng)方案、開發(fā)課程和教材、設(shè)計實施教學、組織考核評價、開展教學研究等。學校承擔系統(tǒng)的專業(yè)知識學習和基本技能訓(xùn)練，醫(yī)院通過“師帶徒”形式，依據(jù)培養(yǎng)方案進行中醫(yī)針灸臨床技能訓(xùn)練，實現(xiàn)校院一體化育人。

2.2加強附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院建設(shè)

專業(yè)課教師與醫(yī)院醫(yī)生合二為一、一人雙崗，教師既具備教師資格又具備醫(yī)師資格，既承擔教學工作又承擔臨床工作。打破現(xiàn)有教師編制和用工制度的束縛，探索建立教師流動編制制度，加大學校與附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院之間人員互聘共用、雙向掛職鍛煉、橫向聯(lián)合技術(shù)研發(fā)和專業(yè)建設(shè)的力度。學校和醫(yī)院融為一體，全部專業(yè)技術(shù)人員都有教學任務(wù)和臨床任務(wù)要求，將教學和臨床工作量納入教師考核并作為晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)的關(guān)鍵依據(jù)。在醫(yī)院設(shè)立教學基地，教學設(shè)備與醫(yī)院設(shè)備資源共享，臨床課程、技能課程原則上都在醫(yī)院授課，理論與實踐、教學與臨床交互進行。

2.3開發(fā)多功能網(wǎng)絡(luò)視頻教學平臺

該平臺類似遠程診療系統(tǒng)，但終端不同，教學終端為附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，學習終端可以延伸至上課的教室、遠程教學中心的計算機、學生的手機。通過教學平臺，醫(yī)院診室的中醫(yī)針灸操作過程可以實時傳輸至3個學習終端，讓學生身臨其境地觀看，還可以將關(guān)鍵的診療活動錄制儲存起來供學生隨時點播學習。遠程教學中心的計算機終端連接舌象儀、脈象儀，臨床終端病人的舌象、脈象實時體現(xiàn)在舌象儀和脈象儀上，視頻系統(tǒng)同步呈現(xiàn)教師的診療過程。此外，將作業(yè)輔導(dǎo)、遠程交流、交互答疑、在線考試等融合在該網(wǎng)絡(luò)教學平臺中，學生可以通過計算機、手機進行完整的課程學習。

3　效果評價

3.1觀察對象

對照組：本校2012級中醫(yī)專業(yè)針灸方向畢業(yè)生58名，按照常規(guī)院校培養(yǎng)模式培養(yǎng)。觀察組：本校2013級中醫(yī)專業(yè)針灸方向畢業(yè)生61名，自入學起即按照“現(xiàn)代學徒制+網(wǎng)絡(luò)教學平臺”的模式培養(yǎng)。兩屆學生入學時高考分數(shù)比較，無顯著性差異（P>0．05），專業(yè)課教師一致。

3.2評價指標

（1）兩屆學生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實踐技能考試分數(shù)和綜合筆試分數(shù)及通過率：技能考試總分100分，60分合格，技能考試合格獲得參加綜合筆試的資格。綜合筆試總分300分，2012級畢業(yè)生2013年參加考試，國家合格分數(shù)176分；2013級畢業(yè)生2014年參加考試，國家合格分數(shù)182分。（2）迷你臨床評估訓(xùn)練（Mini－CEX）系統(tǒng)[7－8]：考核指標共7項（每項指標均涵蓋相關(guān)的關(guān)鍵行為能力），評估采用3等級、9分制評分，0分＜評分≤3分為有待加強，3分＜評分≤6分為合乎要求，6分＜評分≤9分為優(yōu)良。對于住院醫(yī)師，6分為合格線。均在畢業(yè)生完成畢業(yè)實習以后進行評價。

3.3評價結(jié)果

運用SPSS17．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0．05為有顯著性差異。

（1）觀察組學生的技能考試分數(shù)顯著高于對照組（t=2．63，P=0．010 6＜0．05）；觀察組綜合筆試分數(shù)高于對照組，但兩者比較，無顯著性差異（t=1．87，P=0．086 4＞0．05）；觀察組技能考試通過率、綜合筆試通過率、總通過率均高于對照組（P＜0．05），結(jié)果見表1。

表1　兩組學生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實踐技能考試分數(shù)、綜合筆試分數(shù)、通過率比較（±s，分）

表1　兩組學生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師實踐技能考試分數(shù)、綜合筆試分數(shù)、通過率比較（±s，分）

分組對照組觀察組人數(shù)　技能考試分數(shù)綜合筆試分數(shù)技能考試通過率（%）綜合筆試通過率（%）總通過率（%）58 61 65．48±7．90 78．63±7．32 162．50±35．75 170．80±32．30 82．76 95．08 43．75 55．17 41．81 52．46

（2）在7項考核指標中，觀察組學生臨床溝通技能、體格檢查技能、臨床判斷、組織能力、整體臨床能力均高于對照組學生（P＜0．05）；觀察組學生人文關(guān)懷與職業(yè)精神、溝通技能高于對照組學生，但兩者比較，無顯著性差異（P＞0．05），結(jié)果見表2。

表2　兩組學生Mini－CEX系統(tǒng)評價結(jié)果（±s，分）

表2　兩組學生Mini－CEX系統(tǒng)評價結(jié)果（±s，分）

分組對照組觀察組人數(shù)臨床溝通技能體格檢查技能人文關(guān)懷與職業(yè)精神臨床判斷溝通技能組織能力整體臨床能力58 61 6．12±1．03 8．35±1．62 5．06±1．34 8．47±2．40 7．37±2．80 7．65±2．38 5．12±1．03 8．25±2．17 6．84±1．96 7．32±1．85 5．79±1．72 7．48±1．81 6．05±1．40 8．46±2．02

3.4結(jié)果分析

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師資格考試報名資格規(guī)定》，中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試的性質(zhì)是行業(yè)準入考試，是評價申請中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必需的專業(yè)知識與技能的考試。相關(guān)專業(yè)學生畢業(yè)后在醫(yī)療機構(gòu)試用至少一年才能參加考試，此考試為全國統(tǒng)一考試，統(tǒng)一劃定錄取分數(shù)線，分為實踐技能考試和醫(yī)學綜合筆試兩部分，只有在技能考試合格后才能參加綜合筆試。全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試的通過率、學校排位等情況是國家機密，網(wǎng)上的一些社會機構(gòu)經(jīng)調(diào)查認為近三年通過率在30%左右，本校的2013年、2014年的通過率都高于全國平均水平。

執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試要求比較高，考試大綱要求學生掌握的知識面比較廣。對比考試大綱可以發(fā)現(xiàn)，三年制專科畢業(yè)生參加的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試與五年制本科畢業(yè)生參加的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試科目要求一致，考點85%以上相同，只是深度和難度有所降低，總分、題量、考試時間只有一半。然而，專科生在校學習時間只有本科生的一半，而且不得不承認專科生的基礎(chǔ)整體要比本科生差，這也許是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試通過率不到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率一半的原因。國家的考試制度比較科學，因為不管是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師還是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，面對的病情復(fù)雜性和難度基本是一樣的，所以必須具備差不多的知識結(jié)構(gòu)。從全社會對醫(yī)生的要求來看，我國的醫(yī)學教育未來將普遍實行長學制、精英化教育。基于國情，目前三年制專科仍然是我國醫(yī)學教育體系的重要補充，在一段時間里還會存在，必須不斷探索有效的培養(yǎng)模式，提高培養(yǎng)的針對性和效果，在較短的學制里能夠培養(yǎng)診療技能較高的臨床醫(yī)師。

本校從2011年開始在中醫(yī)專業(yè)針灸方向開展基于現(xiàn)代學徒制和網(wǎng)絡(luò)教學平臺的培養(yǎng)模式改革，畢業(yè)生的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試技能考試分數(shù)及技能考試通過率、綜合筆試通過率、總通過率均顯著高于常規(guī)模式培養(yǎng)的畢業(yè)生（P<0．05）。表明這種教學模式可以顯著提高學生的操作技能，而技能考試成績決定著畢業(yè)生是否有機會參加綜合筆試，因此這種培養(yǎng)模式對于學生臨床綜合能力的提升以及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試都有較好的促進作用。盡管觀察組學生的綜合筆試分數(shù)高于對照組學生，但是兩者比較，沒有顯著性差異（P>0．05），這表明能夠通過技能考試的學生綜合筆試能力差不多，這可能與綜合筆試題目以臨床應(yīng)用為主有關(guān)。

Mini－CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學會發(fā)展并推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力的測評工具，在門診、急診或住院醫(yī)療工作中，由一位主治以上資質(zhì)醫(yī)師直接觀察一位住院醫(yī)師對一位病人進行臨床診療操作，再通過評測表格進行各項操作項目評分，并及時將評測結(jié)果反饋給住院醫(yī)師，同時進行點評。由7項考核指標組成：（1）臨床溝通技能。鼓勵病人陳述病史，有效引導(dǎo)和利用問題來獲得所需的信息，對病人的各種情緒及肢體語言能做適當?shù)膽?yīng)答。（2）體格檢查技能。能夠選擇合理的檢查，依據(jù)病情分步驟篩選診斷要點，告知檢查事項，對病人的各種不適可以適當而謹慎地處理。（3）人文關(guān)懷和職業(yè)精神。表現(xiàn)為可以尊重、同情、設(shè)身處地為病人著想，保護病人隱私。（4）臨床判斷。恰當?shù)靥幚碓\查步驟，兼顧利弊得失。（5）溝通技能。解釋檢查或處置的理由，獲得病人同意，可進行有關(guān)處置的專業(yè)咨詢與健康教育。（6）組織能力。按優(yōu)先順序處理病情，及時而恰當，精練而簡潔。（7）整體臨床能力。具備判斷、整合、分析、評價等的綜合能力，操作簡便，省時、省力，可以高效地進行學習質(zhì)量評估。

研究數(shù)據(jù)表明，觀察組學生臨床溝通技能、體格檢查技能、臨床判斷、組織能力、整體臨床能力均高于對照組學生（P< 0．05）；觀察組學生人文關(guān)懷與職業(yè)精神、溝通技能高于對照組學生，但兩者比較，無顯著性差異（P>0．05）。表明基于現(xiàn)代學徒制和網(wǎng)絡(luò)教學平臺的培養(yǎng)模式能在一定程度上提升學生的綜合臨床能力，尤其是在提升學生的技能操作能力方面有較好的效果。該培養(yǎng)模式既具備中醫(yī)傳統(tǒng)“師帶徒”的優(yōu)勢，又具備院校教育的規(guī)范性，因此學生的臨床能力、操作技能、綜合知識運用能力都有顯著提升。兩組學生的人文關(guān)懷與職業(yè)精神以及溝通技能比較，沒有顯著性差異（P>0．05），雖然平均水平都高于及格要求，但是仍然需要進一步培養(yǎng)和提升，以符合職業(yè)教育立德樹人的根本要求。

4　經(jīng)驗總結(jié)

基于現(xiàn)代學徒制和網(wǎng)絡(luò)教學平臺的中醫(yī)針灸人才培養(yǎng)模式在保留中醫(yī)傳統(tǒng)“師帶徒”優(yōu)勢的同時，在一定程度上突破了其局限性，能夠顯著提升學生的中醫(yī)針灸臨床能力、技能操作能力，促使學生提升綜合知識運用能力和專業(yè)基礎(chǔ)知識水平，創(chuàng)新了中醫(yī)針灸人才的培養(yǎng)模式，提升了人才培養(yǎng)的針對性和效果。但是，目前觀察對象數(shù)量偏少，觀察組和對照組的設(shè)置欠科學，網(wǎng)絡(luò)視頻教學平臺共享程度還不夠，臨床帶教教師的教學水平和臨床能力參差不齊，操作標準還沒有完全統(tǒng)一和規(guī)范。因此，研究團隊將進一步擴大推廣應(yīng)用范圍、增加觀察對象、開展科學的平行對照觀察、優(yōu)化觀察指標，進一步提升帶教教師的教學水平和臨床能力，并與同類院校共享、共用教學平臺，不斷改進基于現(xiàn)代學徒制和網(wǎng)絡(luò)教學平臺的中醫(yī)針灸人才培養(yǎng)模式，促進中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新。

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（*通訊作者：李力強）

基金項目：高等職業(yè)技術(shù)教育研究會課題（GZYLX2015092）；廣東省教育研究院課題（GDJY－2014B－b079）

中圖分類號：G40－03

文獻標識碼：A

文章編號：1671－1246（2016）02－0005－03