替米沙坦對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者心室功能重構(gòu)和腎臟預(yù)后的影響*

孫　丹， 辛乃冰

(1.遼寧省人民醫(yī)院 心臟診療中心 心內(nèi)科， 遼寧 沈陽　110016； 2.遼中縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 遼寧 沈陽　110200)

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替米沙坦對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者心室功能重構(gòu)和腎臟預(yù)后的影響*

孫丹1， 辛乃冰2

(1.遼寧省人民醫(yī)院 心臟診療中心 心內(nèi)科， 遼寧 沈陽110016； 2.遼中縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 遼寧 沈陽110200)

[摘要]目的： 探討替米沙坦對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者心室功能重構(gòu)和腎臟預(yù)后的影響。方法： 60例冠心病合并糖尿病腎病患者隨機(jī)分為替米沙坦組(32例，口服替米沙坦80 mg/d)和對(duì)照組(28例，口服依那普利10 mg/d)，比較治療前和治療12周時(shí)兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末直徑(LVEDd)、平均收縮壓和舒張壓、血清肌酐水平、三餐前平均空腹血糖和三餐后2 h平均血糖水平、24 h尿蛋白含量。結(jié)果： 兩組患者治療后的LVEF均較治療前升高，LVEDd較治療前降低，替米沙坦組的LVEF顯著高于對(duì)照組， LVEDd顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療12周時(shí)的血清肌酐水平和24 h尿蛋白含量均低于治療前，替米沙坦組降低更明顯(P<0.05)；而兩組患者治療前后的平均空腹血糖和餐后2 h平均血糖水平變化不明顯(P>0.05)。結(jié)論： 替米沙坦對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者的心室功能重構(gòu)和腎臟預(yù)后效果優(yōu)于依那普利。

[關(guān)鍵詞]替米沙坦； 依那普利； 冠狀動(dòng)脈硬化； 糖尿病腎病； 左室射血分?jǐn)?shù)； 左室舒張末直徑； 血清肌酐

有試驗(yàn)證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI類)對(duì)高血壓和冠心病尤其是急性心肌梗死患者的左室重構(gòu)效果顯著優(yōu)于血管緊張素受體拮抗劑(ARB類)[1]，臨床用藥時(shí)明確要求兩種藥物不能聯(lián)合使用，只有患者應(yīng)用ACEI類藥物出現(xiàn)不耐受，如發(fā)生刺激性干咳，方可考慮ARB類藥物替換。但有學(xué)者認(rèn)為，ARB類藥物對(duì)糖尿病腎病患者在腎臟預(yù)后方面效果可能優(yōu)于ACEI類藥物，依那普利為ACEI代表藥物，口服后在體內(nèi)水解成依那普利拉，對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶起強(qiáng)烈抑制作用，能降低血管緊張素Ⅱ的含量，使全身血管舒張，血壓下降，是治療高血壓的常用藥[2]。本研究采用ARB類藥物替米沙坦治療冠心病合并糖尿病腎病患者，并采用依那普利治療另外28例同類疾病患者，探討替米沙坦對(duì)冠心病合并糖尿病腎病后對(duì)患者心室功能重構(gòu)和腎臟預(yù)后的價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2014年6月～2015年6月診斷為冠心病合并糖尿病腎病患者60例，冠心病選擇急性心肌梗死病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)為突發(fā)胸痛或嘔吐、頭暈、黑懵等持續(xù)至少30 min；急查心電圖至少相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低，有動(dòng)態(tài)演變；心肌損傷標(biāo)志物如心肌酶、肌鈣蛋白陽性。糖尿病腎病符合WHO關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合尿蛋白陽性、24 h尿蛋白>0.5 g，必要時(shí)可結(jié)合腎穿刺病理確診。納入標(biāo)準(zhǔn)為18～75歲、符合急性心肌梗死和糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、無意識(shí)障礙、理解能力可、未參與其他臨床研究者。排除急性心肌梗死伴惡性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭，急性和慢性腎功能衰竭、肝功能異常、凝血功能障礙，合并其他臟器功能異常，需要機(jī)械輔助呼吸，腦血管疾病，妊娠，感染，自身免疫性疾病，精神障礙，依從性差等患者。研究得到院倫理委員會(huì)通過及患者或家屬的知情同意，60例患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為替米沙坦組(n=32)和對(duì)照組組(n=28)。替米沙坦組男性19例，女性13例； 48～69歲，平均(55.6±9.2)歲。對(duì)照組男性16例，女性12例； 49～72歲，平均(55.8±9.5)歲。兩組患者的性別和年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

兩組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療方案，急性心肌梗死給予雙聯(lián)抗血小板、抗凝、降脂、抗心肌缺血，急診血運(yùn)重建等；糖尿病采用合理的口服降糖藥或胰島素皮下注射治療，控制空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%；糖尿病腎病采用降尿蛋白、降肌酐的中西藥物結(jié)合治療等。其中替米沙坦組給予80 mg/d、1次/d、清晨頓服，對(duì)照組給予依那普利10 mg/d qd 1次/d、清晨頓服，均連用12周。治療期間注意觀察患者有無低血壓、過敏等反應(yīng)，必要時(shí)停藥觀察。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前及治療后12周時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末直徑(LVEDd)、平均收縮壓和舒張壓；分別于治療前和治療后12周時(shí)采集兩組患者靜脈血測(cè)定血清肌酐水平、三餐前平均空腹血糖和三餐后2 h平均血糖水平，同時(shí)收集患者24 h尿液測(cè)定并計(jì)算患者24 h尿蛋白含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1LVEF、LVEDd及血壓

兩組患者治療前的LVEF和LVEDd比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的LVEF均較治療前升高，LVEDd較治療前降低，替米沙坦組的LVEF高于對(duì)照組， LVEDd低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前、后的平均收縮壓和舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2血清肌酐、24 h尿蛋白含量及血糖水平

兩組患者治療前的血清肌酐水平和24 h尿蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的血清肌酐水平和24 h尿蛋白含量均較治療前降低，替米沙坦組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前、后的平均空腹血糖和餐后2 h平均血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3討論

表1　兩組患者治療前后LVEF、LVEDd、血壓、血清肌酐、血糖及24 h尿蛋白

(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與對(duì)照組治療后比較，P<0.05

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的異常激活對(duì)急性心肌梗死的急性期和恢復(fù)期患者的心室重構(gòu)起著重要作用。心梗后心臟排血量降低，腎臟灌注不足，同時(shí)交感神經(jīng)興奮，腎血管收縮，腎小球旁器細(xì)胞感受器激活、分泌腎素量增加，從而誘發(fā)RAAS激活，產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。其中由血管緊張素原轉(zhuǎn)化形成的寡肽八聚氨基酸Ang-II[3]，是RAAS中核心效應(yīng)物質(zhì)[4], 阻斷RAAS激活對(duì)高血壓、急性心肌梗死和慢性收縮性心力衰竭患者可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高生存率，但ACEI阻斷RAAS系統(tǒng)不完全[5]。ARB作為終端AT1受體的拮抗劑，可以最大活性阻斷下游的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，而不減少緩激肽和前列環(huán)素的含量，對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)期獲益較大[6-7]。替米沙坦是ARB類藥物，可用于治療冠心病合并糖尿病腎病。LVEF和LVEDd是反映左心室射血功能的兩項(xiàng)指標(biāo)，前者反映了每次心室收縮射血量占心舒末期容積的百分比，當(dāng)心室射血功能降低或主動(dòng)脈壓過高時(shí)，LVEF降低，LVEDd升高現(xiàn)象，正常情況下，心臟可通過自身調(diào)節(jié)增加LVEF，以滿足機(jī)體需要。冠心病患者由于心臟收縮功能減弱而出現(xiàn)LVEF降低，而LVEDd升高，本研究結(jié)果顯示治療后兩組患者的LVEF均較治療前升高，LVEDd較治療前降低，且替米沙坦組的LVEF顯著高于對(duì)照組， LVEDd顯著低于依那普利組(P<0.05)，提示ACEI類和ARB類藥物對(duì)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)均有一定的作用，且ARB類藥物治療效果優(yōu)于ACEI類。

糖尿病患者由于高血糖和血流動(dòng)力學(xué)改變，使腎臟局部Ang-II活性增高，促進(jìn)腎小管間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖和分化，導(dǎo)致大量單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)腎小球，細(xì)胞外基質(zhì)合成增多，降解減少[8]。在腎小球系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞中，醛固酮以濃度依賴方式直接激活核因子κB的活性，刺激單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子的轉(zhuǎn)錄、表達(dá)和蛋白合成，醛固酮還可通過上調(diào)各種促炎性因子和促纖維化因子表達(dá)，誘導(dǎo)足細(xì)胞的凋亡等機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降、腎臟纖維化、腎功能衰竭[9-10]。目前血清肌酐水平和24 h尿蛋白定量的測(cè)定可用于評(píng)估患者的腎臟功能[11]。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后的血清肌酐水平和24 h尿蛋白定量均較治療前低，且替米沙坦組明顯低于依那普利組(P<0.05)。提示ACEI類和ARB類藥物對(duì)改善腎臟預(yù)后均有一定的作用，且ARB類藥物治療效果優(yōu)于ACEI類。

綜上所述，對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者常規(guī)應(yīng)用替米沙坦治療對(duì)患者心室重構(gòu)和腎臟預(yù)后效果優(yōu)于依那普利。

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(2015-12-28收稿，2016-02-19修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 趙毅

Study of Telmisartan and Enalapril on Ventricular Remodeling and Renal Prognosis of Patients with Coronary Heart Disease and Diabetic Nephropathy

SUN Dan1, XIN Naibing2

(1.DepartmentofCardiology,HeartDiagnosisCenter,People'sHospitalofLiaoning,Shenyang110016,Liaoning,China;2.CommunityHealthCareCenterofLiaozhongCounty,Shenyang110016,Liaoning,China)

[Abstract]Objective: To investigate the clinical value of telmisartan and enalapril on ventricular remodeling and renal prognosis in patients with coronary heart disease and diabetic nephropathy. Methods: A total of 60 patients with coronary heart disease and diabetic nephropathy were randomly divided into telmisartan group (n=32, take 80 mg/d orally)and enalapril group (n=28, take 10 mg/d orally). Then comparing LVEF, LVEDd, dSBP DBP, Scr, average FPG before three meals, average blood glucose level 2h after three meals and 24 h Upro. Results: Left ventricular ejection fraction(LVEF)in telmisartan group was significantly higher and left ventricular end diastolic diameter(LVEDd)was significantly lower than enalapril group(P<0.05). The 12 weeks serum creatinine level and 24 h urinary protein were lower than before treatment, and telmisartan group decreased more obvious(P<0.05). Average FPG and average blood glucose level 2 h after three meals didn't present obvious changes before and after treatment(P>0.05). Conclusion: Telmisartan is better for patients with coronary heart disease and diabetic nephropathy on ventricular remodeling and renal prognosis than enalapril.

[Key words]telmisartan; enalapril; coronary heart disease; diabetic nephropathy; Left ventricular ejection fraction; Left ventricular end diastolic diameter; serum creatinine

[中圖分類號(hào)]R541.4； R587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)03-0359-03

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-03-17網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1108.062.html