貴州省119例肺結(jié)核耐藥的危險(xiǎn)因素分析*

楊文婷, 廖江榮, 張先明， 程義局, 王　云, 文　學(xué), 杜　娟*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 呼吸內(nèi)科， 貴州 貴陽(yáng)　550004； 2.貴州航天醫(yī)院 呼吸內(nèi)科， 貴州 遵義　563003)

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貴州省119例肺結(jié)核耐藥的危險(xiǎn)因素分析*

楊文婷1*, 廖江榮2, 張先明1， 程義局1, 王云2, 文學(xué)1, 杜娟1**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 呼吸內(nèi)科， 貴州 貴陽(yáng)550004； 2.貴州航天醫(yī)院 呼吸內(nèi)科， 貴州 遵義563003)

[摘要]目的： 探討貴州省119例肺結(jié)核發(fā)生耐藥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法： 收集貴州省中部地區(qū)119例耐藥的肺結(jié)核患者(耐藥組)和150例非耐藥的肺結(jié)核患者(非耐藥組)的臨床資料(性別、年齡、居住地、初/復(fù)治、治療過(guò)程是否中斷、是否合并糖尿病以及胸部CT是否有空洞)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，把有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行多因素非條件Logistic回歸分析，探討肺結(jié)核發(fā)生耐藥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果: 肺結(jié)核耐藥的發(fā)生與患者的性別、年齡無(wú)關(guān)(P>0.05)，與居住地、初/復(fù)治、治療過(guò)程是否中斷、是否合并糖尿病、胸部CT是否有空洞有關(guān)(P<0.01)；多因素非條件Logistic回歸分析顯示,居住地為農(nóng)村(OR=0.261，95%CI=0.138～0.469)、復(fù)治(OR=3.094，95%CI=1.638～5.846)、治療過(guò)程中斷(OR=3.156，95%CI=1.707～5.835)、合并糖尿病(OR=3.806，95%CI=1.832～7.907)、胸部CT有空洞(OR=3.501，95%CI=1.884～6.506)是肺結(jié)核發(fā)生耐藥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)論: 居住地為農(nóng)村、復(fù)治、治療過(guò)程中斷、合并糖尿病及胸部CT有空洞的肺結(jié)核患者易出現(xiàn)耐藥性。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核,肺； 耐藥； 危險(xiǎn)因素； 糖尿病； 貴州

中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病的發(fā)病率僅次于印度，而結(jié)核菌耐藥病例數(shù)在世界排名第1[1]。2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告指出，全國(guó)結(jié)核病耐藥率、耐多藥率及廣泛耐藥率分別為42.1%、6.8%及2.1%[2]。肺結(jié)核耐藥患者對(duì)抗癆藥物的無(wú)效性，導(dǎo)致了高昂的治療費(fèi)用、高致病率及高死亡率。貴州省是結(jié)核病高發(fā)省份，耐藥肺結(jié)核患者比例及死亡率逐年增加[3]。雖然關(guān)于耐藥肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的報(bào)道有很多，但不同的國(guó)家、地區(qū)，由于受當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)和文化、醫(yī)療條件及技術(shù)等因素的影響，結(jié)核病耐藥的危險(xiǎn)因素也存在差異[4]。明確耐藥結(jié)核病的危險(xiǎn)因素是控制耐藥結(jié)核病工作的基礎(chǔ)，可為耐藥肺結(jié)核的臨床防治提供相關(guān)的理論依據(jù)，本研究對(duì)就診的119例耐藥肺結(jié)核患者和150例非耐藥肺結(jié)核患者的病例資料進(jìn)行比較分析，探討貴州省肺結(jié)核發(fā)生耐藥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取貴州省中部地區(qū)的2所三級(jí)甲等醫(yī)院 2012年6月～2015年6月經(jīng)結(jié)核菌藥物敏感性測(cè)定確診的耐藥肺結(jié)核患者119例作為耐藥組，男71例，女48例，初治耐藥患者59例，復(fù)治耐藥60例；耐藥組患者的痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性,并且對(duì)異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、卷曲霉素(Cm)、左氧氟沙星(Lfx)中某一種或幾種抗結(jié)核藥物耐藥。選取同期住院的非耐藥肺結(jié)核患者150例作為非耐藥組，男性91例，女性59例，初治105例，復(fù)治45例；非耐藥組患者的痰培養(yǎng)為陽(yáng)性，藥敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性，對(duì)異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、卷曲霉素(Cm)以及左氧氟沙星(Lfx)均不耐藥。

1.2痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

藥物敏感性測(cè)定所用培養(yǎng)基為無(wú)淀粉改良Roch培養(yǎng)基，結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)參照結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程[5]。藥敏試驗(yàn)采用絕對(duì)濃度間接法，質(zhì)量控制均應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌HRV37藥物敏感株作對(duì)照。

1.3觀察指標(biāo)

收集2組患者臨床資料(性別、年齡、居住地、初/復(fù)治、治療過(guò)程是否中斷、是否合并糖尿病及胸部CT是否有空洞)，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，把有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再代入多因素非條件Logistic回歸分析，探討肺結(jié)核發(fā)生耐藥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Excel 2013錄入，進(jìn)行邏輯篩查和信息核對(duì)，采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再進(jìn)入多因素非條件Logistic回歸分析，用比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)估計(jì)每個(gè)因素與肺結(jié)核發(fā)生耐藥的聯(lián)系強(qiáng)度，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，耐藥組與非耐藥組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；居住地為農(nóng)村、復(fù)治、治療過(guò)程有中斷、合并糖尿病、胸部CT有空洞的比例，耐藥組患者明顯高于非耐藥組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1　兩組肺結(jié)核患者臨床資料(n)

2．2肺結(jié)核耐藥相關(guān)因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者居住地為農(nóng)村、復(fù)治、治療過(guò)程中斷、合并糖尿病、胸部CT有空洞是肺結(jié)核發(fā)生耐藥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2　肺結(jié)核發(fā)生耐藥相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3討論

耐藥肺結(jié)核治療困難，傳染期長(zhǎng)、傳播風(fēng)險(xiǎn)大，是耐藥肺結(jié)核患病率和死亡率居高不下的主要原因之一，因此遏制耐藥結(jié)核的流行是全球結(jié)核病防控工作的重中之重。本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，居住地為農(nóng)村、復(fù)治、治療過(guò)程中斷、合并糖尿病、胸部CT有空洞的肺結(jié)核患者容易耐藥,故應(yīng)采取相應(yīng)措施控制耐藥結(jié)核的流行，有研究調(diào)查顯示男性是耐多藥結(jié)核病的危險(xiǎn)因素[6]，但也有研究認(rèn)為，女性是耐多藥結(jié)核病的危險(xiǎn)因素[7]，本文結(jié)果提示，性別對(duì)耐藥與否無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本數(shù)量有關(guān)。Liu Q等[8]研究證實(shí)耐藥肺結(jié)核的好發(fā)年齡集中在28～54歲的中年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，耐藥的發(fā)生率逐漸下降。本文提示年齡對(duì)耐藥與否也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可能與樣本含量少有關(guān)。Githui WA等[9]認(rèn)為難民營(yíng)、有監(jiān)禁史是肺結(jié)核耐藥的危險(xiǎn)因素。本研究顯示居住地為農(nóng)村也是肺結(jié)核耐藥的危險(xiǎn)因素，可見(jiàn)居住環(huán)境與肺結(jié)核耐藥是有關(guān)聯(lián)的。原因可能是農(nóng)村醫(yī)療條件較城市差，健康意識(shí)淡薄，患病后常不規(guī)律治療，從而導(dǎo)致耐藥結(jié)核的產(chǎn)生。本調(diào)查結(jié)果顯示復(fù)治患者比初治患者更易耐藥。多數(shù)復(fù)治肺結(jié)核患者的共性是病程長(zhǎng)、病變廣泛、反復(fù)排菌，多有耐藥性。很多患者初次治療方案不正確，包括治療方案不符合規(guī)范和制定方案時(shí)沒(méi)有掌握患者的耐藥情況，方案中可能包含了患者耐藥的種類，導(dǎo)致治療效果不佳，并且可能導(dǎo)致方案中其余藥品也產(chǎn)生耐藥性[10]。間斷多次治療、用藥種類是影響復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)因素[11]。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)初治痰涂片陽(yáng)性病人的督導(dǎo)管理，嚴(yán)格按照結(jié)核病診療的原則使用抗結(jié)核藥品，有條件的地區(qū)盡早行藥敏檢測(cè),根據(jù)藥敏結(jié)果制定針對(duì)性的化療方案，實(shí)現(xiàn)初治患者高治愈率，降低復(fù)治患者數(shù)量，減少耐藥病例的產(chǎn)生。因空洞病灶結(jié)構(gòu)特殊，藥物不易滲入空洞難以達(dá)到有效的治療濃度[12]，空洞內(nèi)結(jié)核菌難以被殺滅，所以更容易發(fā)生突變?cè)斐赡退帯１敬握{(diào)查也發(fā)現(xiàn)存在結(jié)核空洞病灶是耐藥產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，與孟素艷等[13]報(bào)道一致。故對(duì)胸部CT有空洞的患者應(yīng)提高警惕，及早行藥敏檢測(cè)，采用敏感藥物治療，并在安全范圍內(nèi)加大劑量，以保證療效，防止耐藥甚至耐多藥病例的產(chǎn)生。

本次研究結(jié)果表明，治療中斷是肺結(jié)核患者耐藥的危險(xiǎn)因素，與王勝芬等[14]報(bào)道相似。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)反復(fù)多次治療是產(chǎn)生耐多藥肺結(jié)核的主要危險(xiǎn)因素[15]；故應(yīng)提高全民結(jié)核病防治知識(shí)知曉率，加強(qiáng)患者的健康教育，雖然抗結(jié)核藥物存在副作用，但可通過(guò)合理搭配抗結(jié)核藥物及加用輔助藥物來(lái)減輕或消除,避免患者中斷治療，爭(zhēng)取一次性治療成功。本研究顯示糖尿病為耐藥肺結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)因素。合并糖尿病的肺結(jié)核患者更容易耐藥，其原因可能是合并糖尿病的肺結(jié)核患者體內(nèi)利福平濃度不能達(dá)到單純肺結(jié)核患者體內(nèi)抗結(jié)核菌所需正常血藥濃度有關(guān)[16]。故對(duì)于合并糖尿病的肺結(jié)核患者，一定要警惕耐藥的可能，控制好血糖，盡早行藥敏試驗(yàn)。

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(2015-12-10收稿，2016-02-23修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 周凌

Analysis on the Risk Factors of Drug Resistance in 119 Cases of Pulmonary Tuberculosis in Guizhou Province

YANG Wenting1, LIAO Jiangrong2, ZHANG Xianming1, CHEN Yiju1, WANG Yun2, WEN Xue1, DU Juan1

(1.RespiratoryDepartment,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.RespiratoryDepartment,GuizhouAerospaceHospital,Zunyi563003,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the risk factors of drug resistance of 119 cases of pulmonary tuberculosis in Guizhou province. Methods: Clinical information (gender, age, place of residence, beginning / retreatment, wether the course of treatment was interrupted, whether complicated with diabetes and chest CT showed cavity) of 119 cases of drug-resistant pulmonary tuberculosis patients (resistance group) and 150 cases of non drug resistant pulmonary tuberculosis patients (non resistance group) in central region of Guizhou province was collected and statistically analyzed. Multivariate non conditional Logistic regression analysis was performed to analyze the statistically significant factors to find the related factors of drug resistance of pulmonary tuberculosis. Results: Drug resistance of pulmonary tuberculosis was not associated with gender and age, but it was related to place of residence, beginning / retreatment, wether the course of treatment was interrupted, whether complicated with diabetes and chest CT showed cavity. Multivariate non conditional Logistic regression analysis showed that residence place was rural area (OR=0.261，95%CI=0.138～0.469),retreatment (OR=3.094，95%CI=1.638～5.846), the course of treatment was interrupted (OR=3.156，95%CI=1.707～5.835), complicated with diabetes (OR=3.806，95%CI=1.832～7.907), chest CT showed cavity (OR=3.501，95%CI=1.884～6.506) were the related factors of drug resistance of pulmonary tuberculosis.Conclusion: Drug resistance is prone to happen in pulmonary tuberculosis patients having following risk factors: residence place is rural area,retreatment, the course of treatment is interrupted, complicated with diabetes , chest CT showed cavity.

[Key words]tuberculosis, pulmonary; drug resistance; risk factors; diabetes; Guizhou

[中圖分類號(hào)]R521; R273

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)03-0326-04

*貴州醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)碩士研究生

**通信作者 E-mail:dujuan08888@tom.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-03-17網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1040.034.html