老藥阿司匹林應用有了新共識

解放軍404醫院內分泌科主任醫師 李長玉

威海市立醫院醫務科主任醫師 劉月桂

2015年底中華老年病分會對阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的應用問題進行了研討。在之前的《阿司匹林的臨床應用中國專家共識指南》（以下簡稱《共識》）的基礎上進行了增減和修改，形成了中國專家新《共識》。新《共識》內容豐富、簡練、實用，對廣大心血管病患者提高防病、治病意識具有很強的指導意義，現對其主要內容做一簡要介紹。

一、阿司匹林一級預防的適應證

阿司匹林一級預防的目的是預防有心腦血管疾病的危險因素，預估可能發生心腦血管疾病的人群。與會專家經過多次討論，建議新《共識》的風險評估仍沿用國家“十五”攻關課題關于冠心病、腦卒中風險評估方案。建議下列人群服用阿司匹林進行心腦血管疾病一級預防。

1.無高血壓患者，具備下列6項危險因素中的4項的應進行一級預防：①年齡50～79歲；②有高血脂；③有糖尿病；④吸煙；⑤肥胖；⑥有早發心血管病家族史。

2.有高血壓病史：血壓控制良好，年齡50～79歲，除了年齡因素外，合并上述危險因素1項者。

3.高血壓患者：合并慢性腎病，腎小球濾過率≤45ml/min者。

4.10年心血管病危險因素≥10%的人群。

二、阿司匹林二級預防的適應證

阿司匹林二級預防的目的是防止已有心腦血管疾病患者的病情加重或發生腦卒中。新《共識》建議對下列患者進行二級預防。

1.患穩定型心絞痛或有心肌梗死史者：阿司匹林長期應用。不耐受或過敏者，選用氯吡格雷作為替代藥物進行治療。

2.行冠狀動脈搭橋術者：建議正在使用阿司匹林的患者術前不必停用阿司匹林，術后6小時開始口服，長期應用。

3.患外周血管疾病者：慢性肢體缺血或頸動脈狹窄患者，無論是否接受頸動脈內膜切除術，建議長期服用阿司匹林。不能耐受者，選用氯吡格雷替代治療。

4.冠心病合并糖尿病患者：每天服用阿司匹林，長期服用。

5.心房顫動或瓣膜置換術后的患者應用阿司匹林需要慎重，建議請專科醫生治療。

三、如何避免阿司匹林的不良反應？

為了減少阿司匹林的不良反應，新《共識》指出，在阿司匹林應用之前需要進行危險評估，對有消化道出血史的患者應采取防范措施：對80歲以上或30歲以下人群，目前尚沒有足夠證據推薦使用阿司匹林。對于外周血管病的血管狹窄程度＜50%而且無癥狀患者，也不推薦使用阿司匹林。

對半年內有出血傾向或有胃腸疾病的患者應謹慎用藥，目前公認能減少阿司匹林不良反應的方法有：①從小劑量開始，小劑量雖不一定能減少出血的次數，但能降低出血發生的嚴重程度，最好服用腸溶劑型；②定時監測血小板以及出凝血時間。

四、高血壓患者如何使用阿司匹林？

所有使用阿司匹林治療的患者都有出血風險。考慮到阿司匹林的獲益遠遠超過其風險，因此對血壓控制較好的高血壓患者，應該考慮使用阿司匹林。國外指南對高血壓合并慢性腎病4～5期患者不推薦使用阿司匹林。只有高血壓合并1～3期腎病患者可以使用阿司匹林。

五、阿司匹林何時服用好？

阿司匹林一般只需要一天服一次，什么時間服用均可。但是考慮到夜間人體活動少，血液黏稠，血小板易于聚集，血小板的生成又主要在夜間進行，而且心肌梗死、腦卒中等疾病的高發時段為6—12點，因此，有學者提出，阿司匹林晚上服用可能更加有利。但是有的專家提出，晚上服用會增加出血事件，最好中午飯后服。