胸背撕裂痛 當心主動脈夾層

上海長海醫院血管外科 曲樂豐 張 健

近日，北醫三院收治的一位34歲的孕婦因“主動脈夾層”破裂而猝死。這個致命的“主動脈夾層”到底是什么病呢？

何謂主動脈夾層？

主動脈是人體內最粗大的一根動脈，從心臟發出后即為胸主動脈，到腹部延伸為腹主動脈，其管壁可以分為外膜、中膜和內膜三層，這三層膜結構無時無刻不在承受著高速、高壓血液的沖擊，從而確保了全身各個臟器的血液供應。如果主動脈管壁尤其是中膜和內膜存在薄弱環節，血液的不斷沖擊將可能撕破內膜沖入中膜，并向遠端延伸撕開，造成主動脈管壁分離出一新的腔隙，這樣，一管變為兩管，主動脈夾層便形成了，專業上稱新腔為“假腔”，而原來的管腔則稱為“真腔”。

有何風險？

主動脈一旦發生夾層，會產生兩種后果：出血和缺血。首先是出血。主動脈夾層形成后，假腔內血流仍然持續不斷地沖擊外膜，而且假腔內壓力往往更高，因此易致外膜破裂而發生大出血。然而，主動脈夾層真假兩腔之間往往存在多個裂口，這種情況在一定程度上緩解了假腔內高壓，雖然仍有可能發生破裂而致大出血，但假腔內壓力的降低卻會幫助許多患者渡過急性期轉入慢性期，慢性期內假腔往往會不斷地膨大，因此，慢性期主動脈夾層仍有發生破裂的可能，而現有醫療技術尚無法準確預測其何時會發生破裂，正因為如此，有人形象地將主動脈夾層比喻為“人體內的一顆不定時炸彈”。不論身處急性期還是慢性期，主動脈夾層一旦發生破裂致大出血，救治成功率極低，基本上等于宣判了患者的死亡。

再談一下缺血。主動脈夾層撕開部位可牽涉人體內多個臟器的供血動脈，如冠狀動脈、頸動脈和椎動脈、腹腔干動脈、腸系膜上動脈、腎動脈以及肢體動脈等，分別可導致相應靶器官心臟、腦、脊髓、肝脾、小腸、腎臟和肢體等的缺血甚至壞死，嚴重者可發生全身多個臟器的功能衰竭，危及患者生命。

總之，主動脈夾層一旦發病，病情十分兇險，無論是出血還是缺血，均可危及患者生命。

疾病鑒別

引起胸痛的原因有很多種，除主動脈夾層外，心絞痛或心肌梗死等心臟病變、肺炎等呼吸系統疾病、一些癥狀不典型的消化系統疾病、胸壁創傷和肋軟骨炎等外科疾病以及心臟神經官能癥等均可引起胸痛。但主動脈夾層所致胸痛通常比較特別，典型動脈夾層患者往往呈“撕裂樣疼痛”，疼痛部位多在胸骨后、心前區或腰背部，可放射到頭頸、上肢、腹部以及下肢等部位，疼痛劇烈，重者有瀕死感，持續時間長。癥狀典型者和其他疾病鑒別并不困難，但確診仍有待磁共振或CT等進一步檢查，尤以血管造影為首選；對于癥狀不典型患者，亦應進行磁共振或CT等檢查。

如何防治？

大多數主動脈夾層患者合并有高血壓，雖然不清楚兩者之間的關系，但有一點可以確定，高血壓可以促發主動脈夾層，因此對于高血壓人群，應控制好血壓。就當前醫療水平而言，我們能做到的預防措施僅此而已。

主動脈夾層急性期發病后，首先應該嚴格控制血壓，保證血壓穩定在正常范圍內，尤其應做到不要讓血壓波動過大。疼痛劇烈者給予鎮痛鎮靜治療，以減輕患者煩躁感。手術治療是治愈主動脈夾層的唯一有效方法。傳統手術方法是開胸后切除病變段主動脈，采用人工血管將其替換，常需要進行體外循環，手術創傷巨大，并發癥發生率和死亡率均高。而腔內隔絕術微創治療開辟了主動脈夾層治療史上的新紀元，其方法是在腹股溝處股動脈開一小口，將帶膜支架經股動脈導入主動脈夾層真腔內，釋放支架隔絕封閉夾層內膜裂口，這樣，血液便經由支架內流向遠端而不進入假腔，有效避免了破裂風險，而假腔日后會慢慢自愈。這種手術方法創傷小，并發癥率低，住院時間短，術后恢復快，極大地減輕了患者痛苦，是目前主動脈夾層的首選治療方法。