改良中凹臥位在婦科腹腔鏡手術的應用

吳 浩　張 偉　蔣 忠*

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改良中凹臥位在婦科腹腔鏡手術的應用

吳 浩①張 偉①蔣 忠①*

[摘要]目的：觀察改良中凹臥位對婦科腹腔鏡術中患者氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的影響及術后復蘇的影響。方法：對45例經美國麻醉師協會(ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級的患者擇期行婦科腹腔鏡手術，隨機將其分為對照組(23例)和觀察組(22例)。對照組采用頭低腳高截石位(T體位)；觀察組采用改良中凹臥位，觀察兩組患者術中Ppeak及PETCO2變化情況，統計兩組患者術后的拔管時間，惡心、嘔吐及寒戰等不良反應的發生率。結果：術中氣腹后15 min、30 min、60 min對照組患者的Ppeak高于觀察組，差異有統計學意義(t=2.526，t=2.838，t=2.881；P＜0.05)；對照組患者氣腹后30 min、60 min的PETCO2高于觀察組，差異有統計學意義(t=2.515，t=2.436；P＜0.05)，術后拔管時間對照組大于觀察組，差異有統計學意義(t=2.063，P＜0.05)。結論：改良中凹臥位可以降低婦科腹腔鏡術中患者的Ppeak和PETCO2，有利于患者術后的復蘇。

[關鍵詞]氣道峰壓；呼末二氧化碳分壓；術中體位；腹腔鏡；婦科手術

①南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科 江蘇 南京 210008

吳浩,男,(1979-),碩士，主治醫師。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科。研究方向：臨床麻醉學。

[First-author’s address]Department of Anesthesiology,Affiliated Drum-Tower Hospital of Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210008,China.

腹腔鏡手術的優點是創傷小、術后恢復快，目前臨床上腹腔鏡技術在婦科的應用越來越廣泛[1-2]。一般情況下婦科腹腔鏡手術在CO2氣腹及頭低腳高截石位(Trendelenburg，T體位)下進行。腹腔鏡手術需要在腹腔中充入CO2氣體，為手術提供良好的視野及足夠的操作空間，CO2氣腹使腹腔壓力增高，隔肌上抬，并造成高碳酸血癥，對患者呼吸等系統的影響較大。婦科腹腔鏡手術中特殊的T體位要求頭低位使隔肌進一步上抬加重了這種影響，給麻醉管理帶來了較大的難度并影響了患者術后的復蘇[3]。中凹臥位又稱休克體位，下肢抬高以利增加回心血量，上半身抬高增加患者的肺順應性有利于改善患者的肺功能，通常情況下婦科腹腔鏡手術采用T體位，下肢抬高，但未抬高上半身，對患者呼吸等系統的影響較大，為此本研究設計了一種楔形體位墊，墊于患者頭部及上背部，使患者頭部及上背部抬高形成改良中凹臥位，并臨床應用中獲到了良好的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取擇期行婦科腹腔鏡手術的45例患者，年齡22～59歲，體重44～76 kg。CO2氣腹充氣速度為7 L/min，氣腹壓力為14 mm Hg；隨機將其分為對照組(23 例)和觀察組(22例)；對照組采用頭低腳高截石位(T體位)；觀察組采用改良中凹臥位。對照組平均年齡為(36.4±7.8)歲，平均體重為(57.1±6.5)kg；觀察組平均年齡為(37.3±9.2)歲，平均體重為(56.8±8.1)kg。兩組患者一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2納入與排除標準

(1)納入標準：美國麻醉師協會(american society of anesthesiologists，ASA)評分Ⅰ～Ⅱ級的患者，手術類型為腹腔鏡下卵巢囊腫剝除整形術、子宮肌瘤剔除術及全子宮切除術等。

(2)排除標準：中轉開腹的患者，手術時間＜1 h及＞2 h者。

1.3體位墊的制作

采用市售海綿，外包人造革制成楔形體位墊，長45 cm、寬35 cm、最高處14 cm，斜面角度15o。患者在T體位頭低15o的基礎上使用自制楔形體位墊墊于患者頭部及上背部，使患者頭部及上背部抬高12o～14o，由于患者上身長度不同，故抬高角度因人而異，形成改良中凹臥位。對照組采用T體位，角度為15o；觀察組采用改良中凹臥位。

1.4麻醉方法

患者均采用全憑靜脈麻醉。①麻醉誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg，維庫溴銨0.1 μg/kg；②麻醉機通氣采用容量控制模式：頻率12次/min，吸呼比1∶2，潮氣量10 ml/kg；③麻醉維持：持續靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/(kg?h)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg?min)、維庫溴銨0.06～0.08 mg/(kg?h)。手術結束前靜脈給予芬太尼0.1 mg，恩丹西酮8 mg。

1.5觀察指標

記錄兩組患者氣腹前，氣腹后15 min、30 min、60 min，解除氣腹后10 min的氣道峰壓(peak pressure，Ppeak)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，記錄兩組患者術后的拔管時間及惡心、嘔吐及寒戰等不良反應的發生率。

1.6統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，比率采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術時間比較

對照組手術時間為(77.3±18.1)min，觀察組手術時間為(76.6±13.9)min，兩組相比，差異無統計學意義(t＝0.071，P＞0.05)。

2.2氣道峰壓(Ppeak)

兩組患者氣腹后的Ppeak大于氣腹前及解除氣腹后10 min；組間比較對照組氣腹后15 min、30 min、60 min的Ppeak大于觀察組，差異有統計學意義(t=2.526，t=2.838，t=2.881；P＜0.05)，見表1。

表1　兩組患者術中氣道峰壓比較(±s)(cmH2O)

表1　兩組患者術中氣道峰壓比較(±s)(cmH2O)

組別　例數　氣腹前　氣腹后(min)　解除氣腹后10 min 15　30　60對照組　23　15.6±2.1　23.7±2.9　24.4±2.8　24.6±2.916.5±2.5觀察組　22　14.6±1.9　21.8±2.7　22.1±2.9　22.2±3.215.6±2.2 t值　1.817　2.526　2.838　2.881　1.285 P值　0.076　0.019　0.01　0.010.206

2.3呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)

兩組患者氣腹后及解除氣腹后10 min的PETCO2大于氣腹前，組間比較對照組氣腹后30 min、60 min 的PETCO2大于觀察組，差異有統計學意義(t=2.515，t=2.436；P＜0.05)，見表2。

2.4拔管時間及術后不良反應的發生率

對照組患者術后拔管時間為(53.9±21.3)min，觀察組患者術后拔管時間為(41.1±19.8)min，對照組大于觀察組，差異有統計學意義(t=2.063，P＜0.05)。術后惡心、嘔吐的發生率，對照組26.1%、觀察組22.7%，兩組相比差異無統計學意義(x2=0.07，P＞0.05)。術后寒戰的發生率，對照組8.7%、觀察組9.1%，兩組相比差異無統計學意義(x2=0.02，P＞0.05)。

表2　兩組患者術中PETCO2比較(±s)(mm Hg)

表2　兩組患者術中PETCO2比較(±s)(mm Hg)

組別　例數　氣腹前　氣腹后(min)　解除氣腹后10 min 15　30　60對照組　23　28.2±1.4　34.6±2.9　37.9±3.5　41.3±3.9　37.1±3.3觀察組　22　28.3±1.9　33.3±3.5　35.4±3.7　38.6±4.5　35.7±4.2 t值　0.138　1.458　2.515　2.436　1.521 P值　0.766　0.152　0.016　0.019　0.136

3　討論

婦科腹腔鏡手術中的CO2氣腹及T體位對患者呼吸的影響較大。Kendall等[4]報道，氣腹壓力在15 mm Hg時，患者的肺順應性較氣腹前降低39%，功能殘氣量＜20%。T體位使肺順應性進一步降低10%～30%[5]。Leighton等[6]報道，隔肌每抬高1 cm，肺通氣量＜300 ml。婦科腹腔鏡手術需采用全身麻醉，如果通氣采用容量控制模式，為保證術中CO2氣腹及T體位下潮氣量不變，通氣壓必然增加，Ppeak隨之增加。

較高的氣道壓可能導致肺損傷，通常認為Ppeak過高與肺損傷直接相關。此外，過高的壓力作用于肺內炎性細胞，產生大量炎癥介質，也可能加重肺損傷，造成術后呼吸功能恢復的減慢，影響術后復蘇[7]。因此，臨床上應密切關注婦科腹腔鏡手術中氣道壓特別是Ppeak的變化，必要時通過改變通氣模式及呼吸參數以降低氣道壓[8-9]。如果氣道壓過高，為避免肺損傷只能中轉開腹。本研究中觀察組與對照組相比，患者的Ppeak有明顯的降低，其原因是改良中凹臥位抬高了患者的頭部及上背部，使胸腔壓力降低，肺順應性增高，通氣壓也相應降低。

目前，臨床上婦科腹腔鏡手術常規采用CO2建立人工氣腹。術中隨著氣腹壓力的增高，CO2通過腹膜迅速吸收入血，造成PaCO2的升高。一般情況下，CO2氣腹早期PETCO2及PaCO2升高較快，隨著手術的進行氣腹壓力增高，血管收縮對CO2的吸收減少，加之PaCO2的升高，經肺排出的CO2也相應的增多，PaCO2升高逐漸減慢。婦科腹腔鏡手術中T體位對呼吸的影響較大：頭低位時，隔肌上抬，胸腔壓力增高，導致部分肺泡痿陷；T體位下，下肢靜脈血回流增加，而肺靜脈壓的增高可能導致肺泡通氣的降低；頭低位時，因為重力的作用，肺血流量較多分布于上肺，下肺相對較少，使該處肺小動靜脈短路，通氣與血流比值失調。以上因素可能影響CO2的交換，引起CO2蓄積，造成高碳酸血癥。呼吸功能正常者，機體有一定的代償機制，一般情況下不會出現嚴重的CO2蓄積，但長時間的CO2氣腹及頭低位，可能導致代償功能的下降，引起CO2蓄積及高碳酸血癥。呼吸功能異常的患者，代償功能有限，CO2氣腹及頭低位對呼吸的影響較大，術中可能出現嚴重的CO2蓄積及高碳酸血癥[10]。

正常情況下PETCO2＜PaCO2為3～6 mm Hg，呼吸功能正常的患者PETCO2與PaCO2有良好的相關性，危重患者尤其是呼吸功能不全的患者，兩者差值增大[11-12]。本研究入選的患者ASA評分均為Ⅰ～Ⅱ級，術前無呼吸功能的異常，術中監測PETCO2可以較好的反映PaCO2水平，且監測PaCO2需要動脈穿刺，為避免給患者造成不必要的損傷，術中只監測了PETCO2。本研究中觀察組氣腹后30 min和60 min的PETCO2低于對照組，原因可能是改良中凹臥位抬高了患者頭部及上背部，減少了腹腔臟器對胸腔的壓迫，使胸腔壓力降低，肺順應性增高，氣道阻力降低，改善了術中肺通氣；改良中凹臥位減少了下肢靜脈血回流，降低肺靜脈壓力，改善了肺部的血流分布，避免了長時間的頭低位可能造成的通氣和(或)血流比值失調，有利于CO2的交換及排出。

婦科腹腔鏡手術采用頭低位時腦部血流量增多，可能導致顱內壓的增高，腦氧飽和度降低，引起蘇醒延遲[13-15]。此外，術中氣腹及頭低位對呼吸影響較大，術中氣道壓增高，可能造成一定肺損傷，導致術后呼吸功能恢復的減慢，影響術后的復蘇。本研究中觀察組采用了改良中凹臥位，減少了腦部血流量，蘇醒時間少于對照組，對照組部分患者蘇醒后，脫機自主呼吸血氧飽和度較低，導致拔管延遲，而觀察組采用了改良中凹臥位，減少了術中肺損傷的可能，拔管時間少于對照組。

綜上所述，婦科腹腔鏡采用改良中凹臥位抬高了患者頭部及上背部，使胸腔壓力降低，肺順應性增高，降低了氣道壓，減少了術中肺損傷的可能，改善了術中肺通氣及肺部的血流分布，有利于CO2的交換及排出。改良中凹臥位與頭低位相比腦部血流量減少，蘇醒時間也有所減少。而本研究采用自制楔形體位墊，墊于患者頭部及上背部，使患者頭部及上背部抬高形成改良中凹臥位，該楔形體位墊制作簡單使用方便，效果滿意，值得臨床推廣應用。

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The clinical applicationof amended concave position in gynecological laparoscopy surgery

/WU Hao,ZHANG Wei,JIANG Zhong//China Medical Equipment,2016,13(3):91-94.

[Abstract]Objective:To evaluate the clinical effects of amended concave position in gynecological laparoscopy surgery.Methods:Eighty ASA Ⅰ～Ⅱ patients with gynecological laparoscopy surgery were randomly divided into two groups,the patients in group A were adopted Trendelenburg position;the patients in group B were adopted amended concave position.The Ppeak and PETCO2in the two groups were recorded during surgery,the time of extubation and the adverse effects as nausea,vomiting,shivering was recorded after surgery.Results:The Ppeak and PETCO2of group A were higher than that of group B(t=2.526,t=2.838,t=2.881;P＜0.05).The time of extubation of group A were higher than that of group B after surgery(t=2.515,t=2.436;P＜0.05).Conclusion:Adopting amended concave position can reduce Ppeak and PETCO2in gynecological laparoscopic surgery,and it is helpful for postoperative recovery of the patients with gynecological laparoscopy surgery.

[Key words]Peak pressure;PETCO2;Operation position;Laparoscope;Gynecological surgery

收稿日期：2015-03-11

作者簡介

*通訊作者：njglyyjz@126.com

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.026

[文章編號]1672-8270(2016)03-0091-04

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A