肺通氣灌注顯像與64排CT肺動脈造影在肺動脈栓塞診斷中的比較研究

孫長青　徐炳福　劉 蘭　馬建青

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肺通氣灌注顯像與64排CT肺動脈造影在肺動脈栓塞診斷中的比較研究

孫長青①徐炳福①劉 蘭①馬建青①

[摘要]目的：評價肺通氣灌注顯像與64排CT肺動脈造影在診斷肺動脈栓塞中的價值。方法：選取73例臨床懷疑有肺動脈栓塞的患者，分別進行核素肺通氣灌注顯像以及64排CT肺動脈造影兩種檢查，以最終臨床確診為標準，評價并比較兩種顯像對肺動脈栓塞的診斷價值。結果：核素肺通氣灌注顯像對肺動脈栓塞診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值依次為：82.86%、92.11%、90.63%和85.37%。64排CT肺動脈造影檢查診斷肺動脈栓塞的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為：89.74%、94.12%、94.59%和88.89%。結論：64排CT肺動脈造影診斷肺動脈栓塞的特異性強，核素肺通氣灌注顯像診斷肺動脈栓塞的靈敏度較高；二者均為診斷肺動脈栓塞有效的影像學方法，且聯合應用有助于更好地診斷肺動脈栓塞。

[關鍵詞]肺動脈栓塞；CT肺動脈造影；肺通氣灌注成像；64排螺旋CT

①東營市第二人民醫院影像科 山東 東營 257335

孫長青,男,(1963-),碩士，副主任醫師。東營市第二人民醫院影像科，從事CT與核醫學臨床診斷工作。

[First-author’s address]Department of Image Medicine,The Second People's Hospital of Dongying City in Shandong Province,ShandongDongying257335,China.

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism，PTE)屬臨床較為常見的心肺血管疾病，隨著近年來人們生活水平逐步提升，其發病率不斷升高，年發病率約在0.7‰，國內外心血管病者尸檢報道，該癥的發病率高達67%～79%[1-3]。PTE由于臨床表現無特異性，常導致誤診及漏診，約11%的急性PTE患者常于發病后1 h內死亡，若能及時診斷及治療，則病死率僅為2%～8%，因此，早期正確診斷對肺動脈栓塞患者的預后十分重要。

目前，核素肺通氣灌注顯像與多排螺旋CT肺動脈造影是臨床診斷肺動脈栓塞應用最普遍的兩種影像學方法，具有非侵入性和方便快捷的特點。為此，本研究回顧性選取73例臨床疑似患有PTE的患者資料，分別進行核素肺通氣灌注顯像與64排螺旋CT肺動脈造影成像，對所得資料分析比較，以探討針對PTE診斷方法的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月至2015年10月東營市第二人民醫院臨床疑似患有PTE的73例患者資料，其中男性39例，女34例；年齡28～73歲，平均61歲。主要臨床癥狀和體征分別為：不同程度的胸悶、胸痛、心悸及呼吸困難等，其中15例患者出現咳嗽，5例出現痰中帶血；合并肺部感染者11例，雙和(或)單肺陳舊性肺結核4例，肺間質性改變3例；既往有靜脈血栓病史8例，血漿D-二聚體陽性19例(測量值＞500 μg/L)。

1.2納入與排除標準

(1)納入標準：①臨床懷疑為肺動脈栓塞，行64排CT肺動脈造影或核素肺通氣灌注顯像檢查，并有影像資料的患者；②64排CT肺動脈造影或核素肺通氣灌注顯像檢查圖像采集成功，符合診斷標準的患者。

(2)排除標準：①64排CT肺動脈造影或核素肺通氣灌注顯像檢查圖像不符合診斷標準的患者；②患有心肝腎功能障礙、活動性出血、肺部多發肺實變或大量胸腔積液的患者；③對造影劑過敏的患者，如碘過敏者。

1.3檢查方法

1.3.1核素肺通氣與灌注顯像檢查

采用Siemens E CAM雙探頭SPECT檢測儀。

(1)肺灌注顯像：靜脈緩慢注射99Tcm-MAA 111～148 MBq，注射時患者取平臥位，5 min后開始采集圖像。

(2)圖像采集：前后位、后前位、左側位、右側位、右前斜、左后斜、右后斜以及左前斜共8個體位靜態平面成像。

(3)采集條件：選取低能高分辨率準直器，矩陣256×256，采集計數5×510，能峰140 keV，能量窗寬20%。顯像正常者結束檢查，異常者次日再行肺通氣顯像。

(4)肺通氣顯像：①顯像前準備20%。告知受試者檢查程序后，接通霧化管口，囑患者用嘴咬住管口，用鼻夾夾住鼻子嘗試吸氧，使其達到預適應狀態；②吸入霧化微粒。氣溶膠吸入，將體積2 ml的99Tcm-DTPA 1480 MBq溶液注入霧化器，隨后注入等體積的生理鹽水，調整氧氣流速8～10 L/min。吸入時間為8～10 min。霧化吸入結束后，立即采集上述體位平面圖像，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×256，采集計數為500 K。

1.3.264排螺旋CT肺動脈造影檢查

采用GE LightSpeed 64排螺旋CT機。掃描前向患者做好解釋工作，消除緊張情緒，并預先對患者進行正確呼吸方法訓練，囑患者平靜呼吸末屏氣，患者取仰臥位，掃描范圍自胸廓上口至后肋角水平。胸部CT平掃后，采用高壓注射器經肘靜脈注射80 ml造影劑(碘海醇)，速率3.0～4.0 ml/s，利用造影劑自動跟蹤技術，將閾值設定為80 HU，進行肺動脈期增強掃描。掃描方向：自足側向頭側；掃描參數為：120 kV，450 mA，螺距0.984∶1，轉速0.6 s，層厚5 mm，間隔5 mm，矩陣512×512，掃描時間4～8 s。

1.4影像學觀察指標及診斷標準

1.4.1核素肺動脈通氣灌注顯像觀察指標及診斷標準

(1)高度可能性：①≥2肺段的灌注稀疏、缺損區，同一部位肺通氣顯像未見異常，或肺灌注缺損面積大于肺通氣異常面積；②1個較大面積以及2個以上中等面積的肺灌注稀疏、缺損區，同一部位肺通氣灌注顯像正常。

(2)中度可能性：①1個中等面積、2個以下較大面積肺通氣灌注顯像均為放射性分布降低、分布缺損區；②肺下野的肺通氣/灌注顯像均為放射性分布降低、缺損區；③1個中等面積肺通氣灌注缺損區；④肺通氣灌注顯像均為放射性分布降低、缺損區，伴少量胸腔積液。

(3)低度可能性：①多發的肺稀疏、缺損區；②肺上葉、中葉的通氣灌注缺損區；③雙肺通氣灌注顯像均為放射性分布降低、缺損；④肺通氣顯像正常或異常，肺灌注稀疏且缺損面積小；⑤肺通氣正常或異常，肺內出現條索狀灌注稀疏、缺損；⑥肺通氣正常或異常，4個以上面積較小的肺灌注稀疏、缺損區；⑦肺灌注顯像呈非節段性缺損。

(4)正常：肺通氣與灌注未見異常。肺灌注顯像正常，基本上可以排除肺動脈栓塞，但異常的肺灌注顯像不一定是肺動脈栓塞，只有與肺通氣顯像不匹配的灌注異常才是肺動脈栓塞顯像的特征[3]。

1.4.264排CT肺動脈造影檢查觀察指標及診斷標準

(1)肺動脈栓塞的觀察指標及診斷標準為肺血管的完全閉塞及不同程度的管腔內低密度充盈缺損：①血管完全閉塞。肺動脈完全截斷，血管橫斷面為完全低密度充盈缺損；②中心型充盈缺損。肺動脈橫斷面中心為低密度充盈缺損，周圍可見造影劑環繞，管腔中央呈現條形充盈缺損，出現“靶征”或者“雙軌征”；③附壁型充盈缺損。肺動脈橫斷面偏側附壁低密度充盈缺損，邊緣有造影劑穿過，可呈“半月征”，也可呈肺動脈鑄型樣改變；④間接征象。“馬賽克征”，兩肺中外帶胸膜下可見致密的楔形陰影，也可呈斑片狀模糊影，肺動脈高壓，接近栓子的近段肺血管增粗，遠段肺血管紋理細少或缺失，出現胸膜肥厚、胸水，以及支氣管動脈擴張。

1.5評價指標

將64排CT肺動脈造影檢查結果與核素肺通氣灌注顯像結果分別與臨床確診結果對比，評價其靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。

2　結果

2.1核素肺通氣與灌注顯像

(1)73例疑似肺動脈栓塞的患者通過肺通氣灌注顯像檢查顯示，診斷肺動脈栓塞64例，除外肺動脈栓塞9例。其中檢測陽性29例，陰性35例，有9例為非確定性診斷，即正確診斷肺動脈栓塞29例，假陽性3例，假陰性6例，診斷肺動脈栓塞的靈敏度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值分別為：82.86%，92.11%，90.63%和85.37%，見表1。

表1　肺通氣灌注顯像和64排CT肺動脈造影檢查結果(%)

(2)共檢出肺段栓子167個，符合率約為68.7%。表現為V異常／Q異常的肺段共檢出34個異常灌注減低或缺失，其中經CT肺動脈血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)確診有19個栓子存在。分析最終經臨床治療后隨訪確診肺動脈栓塞38例，非肺動脈栓塞35例(肺部感染12例，慢性阻塞性肺病10例，雙和(或)單肺陳舊性肺結核6例，冠心病4例，肺間質性改變3例)。

2.264排螺旋CT肺動脈造影檢查

73例疑似肺動脈栓塞的患者通過64排螺旋CT肺動脈造影檢查顯示，肺動脈栓塞67例；未發現肺動脈栓塞6例，其中檢測陽性35例，陰性32例，6例為非確定性診斷。診斷肺動脈栓塞的提出了明確診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值分別為89.74%，94.12%，94.59%和88.89%。

3　討論

肺動脈栓塞是由于肺或分支受內源性或外源性栓子堵塞導致的肺循環異常的一類臨床綜合征，具有潛在的致死性危害，好發于術后、外傷、長期制動、妊娠、充血性心力衰竭、口服避孕藥以及惡性腫瘤等患者。因臨床表現缺乏特異性，且發病率迅速增高，故應重視早期診斷，及時治療，能較大程度地影響患者預后。以64排螺旋CT為例的多排螺旋CT因檢查時間短，方便操作，創傷小，圖像清晰，圖像后處理技術多樣等優勢逐漸普遍應用于臨床。

肺動脈栓塞是臨床極易誤診、漏診的危重心血管疾病，早期、準確診斷并及時治療可使病死率顯著下降[4]。目前我國正確診斷和及時治療的比例不到30%，其原因主要是肺動脈栓塞的癥狀和體征無明顯的特異性，常用的肺動脈栓塞評估Wells量表誤差較大[5]。目前，多層螺旋CT血管成像技術廣泛應用于肺動脈栓塞診斷，不僅能夠獲得肺動脈栓塞間接與直接征象，而且還診斷其他的胸部疾病，故已逐漸成為肺動脈栓塞的首選檢查方案[6]。Ruiz等[7]研究指出，CT肺動脈造影檢查對檢出主干的栓子靈敏度為98%，葉的靈敏度為92%，段的靈敏度為79%，亞段的靈敏度為59%。隨著多排螺旋CT血管造影技術的日趨完善，有研究表明，16排以上CT對5級以上肺動脈顯示率在98%以上，段級肺動脈顯示率高達99.67%，表明多層螺旋CT肺動脈造影能夠獲得優質圖像，是準確診斷肺動脈栓塞的基礎[8]。

影響肺動脈成像的主要因素即掃描時間及掃描延時時間，注入造影劑后肺動脈顯影時間為12～15 s，循環時間為2～4 s，而多排螺旋CT采用智能跟蹤技術，能夠準確地監測到肺動脈峰時間而確定延時時間，根據其快速掃描的特點，能夠在5 s內完成肺動脈掃描，最大可能縮短屏氣時間，減少呼吸偽影的形成。此外，多排螺旋CT有十分強大的圖像后處理系統，在薄層橫斷面成像的基礎上結合肺動脈多平面重建以及最大密度投影、容積再現重建技術，能更準確地定位各級肺動脈，準確定位肺動脈栓塞，而且還可以發現栓塞后的肺部變化，如出血性肺不張、肺梗死灶及胸腔積液等，還可提供肺實質、縱膈及胸廓等的情況，有助于肺血管病的鑒別、胸肺疾病的診斷[9]。需要特別關注的是：患者是否存在造影劑過敏，是否存在腎功能損害，是否在使用二甲雙胍等，存在這些情況時，則不能進行螺旋CT肺動脈造影檢查[10]。

核素肺通氣灌注顯像同樣在肺動脈栓塞診斷當中起關鍵作用。①是無創的診斷技術，經過廣泛的臨床試驗評價，證明安全、適用，少有過敏反應；②被證明在肺動脈栓塞的診斷過程中敏感度較高，尤其診斷亞段以下肺動脈栓塞時具有特殊的價值，但核素肺通氣/灌注顯像要根據血流是否能夠通過肺動脈到達肺動脈遠端而做出診斷，實質是反應組織血流情況，不能直觀觀察到管腔大小、管壁厚薄及血栓性狀等，并且諸多導致肺通氣、血流改變的因素，如肺部炎癥、腫瘤及慢性阻塞性肺部疾病等，均可導致較高的誤診率[11-12]。尤其是慢性阻塞性肺部疾病患者常常有肺部通氣和血流灌注的缺損，導致核素肺通氣與灌注顯像診斷肺動脈栓塞的特異度降低。而慢性阻塞性肺部疾病患者發生肺動脈栓塞及其他靜脈血栓事件的風險是非慢性阻塞性肺部疾病患者的2倍[13]。慢性阻塞性肺部疾病患者行核素肺通氣灌注顯像，其中有60%的患者為肺動脈栓塞中度可能，這部分患者中的22%經血管造影確診為肺動脈栓塞[14]。因此，此種檢查與多排螺旋CT肺動脈造影相結合，可極大提高診斷的特異度和靈敏度，同時與多排螺旋CT肺動脈造影檢查相結合，達到優勢互補，能更加全面分析病情以及評價療效，在實際臨床工作中有廣泛的應用價值[15]。

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Comparison research on ventilation-perfusion imagining and 64 slice Spiral CT pulmonary angiography in diagnosis of pulmonary embolism

/SUN Chang-qing,XU Bing-fu,LIU Lan,et al//China Medical Equipment,2016,13(3):61-64.

[Abstract]Objective:To evaluate the value of ventilation-perfusion imagining and 64 slice Spiral CT pulmonary angiography in diagnosis of pulmonary embolism.Methods:To analyze 73 patients clinical suspected pulmonary embolism.All the patients both undertook 64 slice Spiral CT pulmonary angiography and entilation-perfusion imagining.At the end,evaluate separately the diagnosis value of two imaging methods based on final clinical diagnosis.Results:The sensitivity,

specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of ventilation-perfusion imagining respectively were:82.86%,92.11%,90.63%,85.37%;and the same indexes of 64 slice Spiral CT pulmonary angiography respectively were:89.74%,94.12%,94.59%,88.89%.Conclusion:The specificity of 64 slice Spiral CT Pulmonary Angiography is higher than ventilation-perfusion imagining,while the sensitivity of ventilation-perfusion imagining was higher than 64 slice Spiral CT Pulmonary Angiography.And the union application of 64 slice Spiral CT pulmonary angiography and ventilation-perfusion imagining will be better to diagnose pulmonary embolism and both of them are effective and noninvasive imaging methods in diagnosis of pulmonary embolism.

[Key words]Pulmonary embolism;CT pulmonary angiography;Pulmonary ventilation-perfusion imaging;64-Slice spiral CT

收稿日期：2015-10-20

作者簡介

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.017

[文章編號]1672-8270(2016)03-0061-04

[中圖分類號]R563.5

[文獻標識碼]A