下肢靜脈曲張微創核心技術的最佳優選與臨床應用

李國劍　楊　鏞　楊國凱　萬　嘉　馬震寰　陸　平　杜玲娟

(昆明醫科大學第四附屬醫院　云南省第二人民醫院血管外科，云南　昆明　650021)

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下肢靜脈曲張微創核心技術的最佳優選與臨床應用

李國劍楊鏞楊國凱萬嘉馬震寰陸平杜玲娟

(昆明醫科大學第四附屬醫院云南省第二人民醫院血管外科，云南昆明650021)

〔摘要〕目的探討下肢靜脈曲張微創治療方法中核心技術的最佳選擇與臨床應用。方法選擇下肢淺靜脈曲張患者1 200例(1 200條下肢)，隨機均分為射頻消融腔內閉合術+經皮透光負壓旋切組(A組)、內翻腔內隔絕成形術+經皮透光負壓旋切組(B組)、激光腔內閉合術+經皮透光負壓旋切組(C組)、傳統手術組(D組)，每組300例(300條下肢)。于術后5、20、120、360 d時分別觀察四組患者的下肢皮膚淤血率、皮膚壞死率、疼痛率、麻木率、皮膚感染率、皮膚色素減退率、大隱靜脈再通率、淺靜脈曲張復發率等8項指標。結果術后5 d：皮膚淤血率A、B、C三組較D組低(P<0.05)；疼痛率、麻木率B組低于A、C、D三組(P<0.05)；皮膚感染率及皮膚壞死率四組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后20 d：皮膚色素減退率四組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后120 d：疼痛率、麻木率B組較A、C、D三組低(P<0.05)。術后360 d：大隱靜脈再通率B、D兩組較A、C兩組低(P<0.05)；淺靜脈曲張復發率B組較A、C、D三組低(P<0.05)。結論大隱靜脈內翻腔內隔絕成形術聯合經皮透光負壓旋切的組合方式可作為下肢淺靜脈曲張微創治療的優選方法。

〔關鍵詞〕下肢；靜脈；微創；射頻消融術；激光閉合術；靜脈旋切；內翻剝脫術

下肢靜脈曲張術后，隱神經和感覺神經損傷程度與實施的手術方法、技巧以及微創化技術等的合理選擇和應用密切相關〔1〕。要減輕神經損傷，就必須深入觀察、分析和總結研究手術方法、微創技術；在傳統手術的基礎上選擇出最佳的微創技術組合。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2008年10月至2013年10月期間云南省血管外科中心收治的下肢靜脈曲張患者1 200例(1 200條下肢)，入院時按住院號的單雙號隨機分別組成射頻消融腔內閉合+經皮透光負壓旋切組(A組)、內翻腔內隔絕成形+經皮透光負壓旋切組(B組)、激光腔內閉合+經皮透光負壓旋切組(C組)、傳統手術組(D組)，每組均為300例(300條下肢)。A組男115例，女185例，平均年齡(60.3±13.2)歲；B組男124例，女176例，平均年齡(59.6±12.7)歲；C組男128例，女172例，平均年齡(61.3±11.2)歲；D組男138例，女162例，平均年齡(60.5±15.2)歲。

1.2納入標準①CEAP分級(臨床、病因、解剖及病理生理分級)〔2〕：C3-5EpAs1Pr；②血管多普勒證實股淺、腘靜脈通暢且無反流，小隱靜脈無反流，大隱靜脈全程反流；③心、肝、腎等功能均系正常范圍；④無糖尿病病史；⑤無下肢動脈供血不足。

1.3治療方法①大隱靜脈主干的處理：A組射頻消融腔內閉合術，手術方法參見文獻〔3〕；B組：大隱靜脈內翻腔內隔絕成形術：首先，行大隱靜脈高位結扎，遠端送入微創剝脫器，至膝關節處，切口2 cm，將大隱靜脈分離出并切斷，把剝脫器拉出靜脈，用7號和4號絲線雙重結扎固定剝脫器頭端于靜脈壁上，順行內翻剝脫大隱靜脈，當剝脫器頭于近端大隱靜脈管腔顯露時，結扎靜脈，這時，大腿段整條大隱靜脈約有一半的長度滯留于大隱靜脈腔內，形成一個夾層結構，即：大隱靜脈本身隔絕大隱靜脈管腔；在踝關節大隱靜脈體表投影點處行2 cm切口，置入微創剝脫器至膝關節處，逆行內翻剝脫大隱靜脈；同樣方法，行小腿段大隱靜脈內翻腔內隔絕成形，C組激光腔內閉合術，手術方法參見文獻〔3〕；D組傳統手術，行大隱靜脈高位結扎、分段抽剝、屬支及交通支結扎術。②淺表曲張靜脈的處理：A、B、C三組均行經皮透光負壓旋切術，采用Trivex靜脈旋切系統，即淺靜脈曲張動力去除系統，該研究選擇TRIVEX系統二代產品，即TRIVEXTMⅡ(美國施樂輝公司)，主要由動力主機、旋切刀頭、灌注照明棒及灌注泵等組成。本研究中，旋切刀頭直徑為4.5 mm(100 SV/4.5 mm)，采用正反旋切模式，轉速300~500 r/min，吸引負壓為800~1 000 mmHg，選擇50%旋切殘留率，在術中按照“三點直線式”、“二點直線式”、“三點三角式”的技巧進行旋切，術中具體操作過程參見文獻〔4〕。

1.4臨床療效評價系統療效評價系統由觀察時間和評價指標兩者構成，根據疾病特點、治療方法和研究目的，在該研究中規定為4個時間段8項指標，測算3次求其平均值。①術后5 d觀察指標為皮膚淤血率、疼痛率、麻木率、皮膚壞死率、皮膚感染率。②皮膚色素減退率。③術后120 d觀察指標為疼痛率、麻木率。④通過復查血管B超評價大隱靜脈再通率以及淺靜脈曲張復發率。各指標的計算方法參見文獻〔4，5〕。

1.5統計學方法使用SPSS10.0軟件進行χ2檢驗和多個獨立樣本非參數檢驗。

2結果

術后5 d：皮膚淤血率A、B、C三組較D組低(P<0.05)，A、B、C三組組間比較無統計學意義(P>0.05)；疼痛率、麻木率B組低于A、C、D三組(P<0.05)，A、C兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，A、C兩組分別與D組比較差異顯著(P<0.05)；皮膚感染率及皮膚壞死率四組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后20 d：皮膚色素減退率分別為A組85%、B組88%、C組84%、D組83%，四組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后120 d：疼痛率、麻木率B組較A、C、D三組低(P<0.05)，A、C兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，A、C兩組分別與D組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后360 d：大隱靜脈再通率B、D兩組較A、C兩組低(P<0.05)；淺靜脈曲張復發率B組較A、C、D三組低(P<0.05)，A、C兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，A、C兩組分別與D組比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

表1　術后5 d觀察指標比較〔n(%),n=30〕

與D組比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05，下表同

表2　術后120 d、360 d觀察指標比較〔n(%)，n=30〕

3討論

成功治療下肢淺靜脈曲張，消除大隱靜脈的反流是關鍵；隨著微創血管外科的發展，越來越多的微創技術應運而生〔6〕，如：射頻腔內閉合術、激光腔內閉合術、經皮透光負壓旋切術、內翻剝脫術、內鏡深筋膜下交通支靜脈結扎術等〔1〕，這些微創技術在下肢淺靜脈曲張微創治療中的應用已取得較為滿意的臨床效果，但微創不等于無創，也不等于無并發癥，手術切口數也不是越少越好，如何控制損傷、降低損傷、降低并發癥、保證療效以及合理選擇微創組合術式至今仍然是微創血管外科不斷探索的臨床課題。

本研究結果表明，下肢靜脈曲張治療首選微創技術，而從選擇的微創核心技術方面分析，對于大隱靜脈主干的處理：A組采用射頻消融腔內閉合術，C組采用激光腔內閉合術，該兩種方法均利用熱效應，使靜脈塌閉形成纖維條索或損傷靜脈壁形成血栓閉塞血管；據文獻報道〔7〕，隱神經貼近大隱靜脈的后側與之伴行，越向遠側越與大隱靜脈緊貼，甚至發出細小分支包繞大隱靜脈；故A、C兩組對膝下隱神經及皮下感覺神經均會造成不同程度的熱輻射損傷，這是術后造成疼痛、麻木的主要原因；而B組采用內翻腔內隔絕成形術，該術式特點為：半保留式剝脫，即利用自身大隱靜脈封閉大隱靜脈管腔的同時封閉開口于大隱靜脈的屬支及交通支，對小腿下段的隱神經起到了重要的保護作用，從而減輕術后的疼痛、麻木感；對曲張靜脈的處理：A、B、C三組均采用50%旋切殘留率，按照“三點直線式”、“二點直線式”、“三點三角式”的技巧進行旋切，從而使旋切范圍內的皮下神經得到充分保護，降低術后由于皮下神經損傷造成的疼痛和麻木；皮膚淤血的產生主要來自于術中大隱靜脈主干的剝脫，以及曲張靜脈的旋切，本研究中A、B、C組采用的微創組合方式均能明顯降低術后皮膚淤血率；皮膚壞死率和皮膚感染率與術中經皮透光負壓旋切操作以及術者的熟練程度有關；術后20 d時，四組的皮膚色素減退率無差異，證明四種方法對下肢靜脈曲張都能起到治療作用；術后120 d時，疼痛率、麻木率B組較A、C、D三組低，A、C兩組間比較無差異，A、C兩組較D組低，分析其原因，疼痛和麻木產生的原因主要與隱神經及皮下神經的損傷有關，B組對隱神經幾乎無損傷，對皮下神經的損傷也只限于局部，從損傷方面考慮，B組的微創組合方法優于其余各組；術后360 d時，大隱靜脈再通率B、D兩組較A、C兩組低；淺靜脈曲張復發率B組較A、C、D三組低；大隱靜脈再通是造成術后復發的主要原因之一，A、C兩組是在保留大隱靜脈的基礎上，通過熱損傷及血栓形成原位閉合大隱靜脈，早期療效是肯定的，但是隨著血栓機化再通，大隱靜脈勢必形成復流，造成大隱靜脈再通，造成靜脈曲張復發率升高；而B組則是大隱靜脈本身堵塞大隱靜脈管腔，雖然保留了一半大隱靜脈，但形成一個夾層結構，加之大隱靜脈管腔是利用大隱靜脈進行封堵，使得大隱靜脈再通率明顯降低；對淺靜脈曲張復發率進行分析〔8〕，由于B組采用內翻腔內隔絕成形術聯合經皮透光負壓旋切，一方面通過降低大隱靜脈的再通率，另一方面通過對交通靜脈的旋切，使得B組的復發率較其他各組都低，從遠期療效評價，B組的微創組合方式明顯優于其他各組。

綜上所述，大隱靜脈內翻腔內隔絕成形術聯合經皮透光負壓旋切的微創組合方式可作為下肢淺靜脈曲張微創治療的優選方法；由于下肢靜脈曲張患者中老年病人這個特殊群體占了很大比例，而老年病人的術后恢復慢，該技術的應用，減小了手術創傷，縮短老年病人術后恢復時間，值得臨床推廣。

4參考文獻

1史建中，萬煥真.迎接下肢靜脈曲張微創治療時代的到來〔J〕.中國現代普通外科雜志，2012；15(5)：392-4.

2蔣俊豪，王玉琪.共識報告——慢性靜脈病變CEAP分級法的修訂〔J〕.中華外科雜志，2006;44(1)：59-60.

3楊國凱，楊鏞，羅開元，等.激光與射頻腔內閉合治療下肢靜脈曲張〔J〕.中國現代普通外科雜志，2007；10(2)：173-4.

4楊鏞，楊國凱，萬嘉，等.經皮透光負壓旋切術旋切殘留率與微創效應研究〔J〕.中國血管外科雜志(電子版)，2012;4(1)：23-5.

5楊鏞，楊國凱，何曉明，等.經皮透光壓旋切術治療下肢靜脈性皮膚潰瘍的療效與評價〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2009;16(12)：996-9.

6楊鏞，王深明，徐克.微創血管外科學〔M〕.北京：科學出版社，2011：408-15.

7李德江，馬立人.腔內激光治療下肢靜脈曲張隱神經損傷的防治體會〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2012；15(19)：74-5.

8王俊，彭小波，張衛達，等.下肢靜脈曲張術后復發原因和再手術探討〔J〕.中國血管外科雜志(電子版)，2012；4(4)：238-40.

〔2014-10-25修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R654.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1713-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.081

基金項目：云南省自然科學基金(No.2010ZC219，2011FB150)；云南省學術與技術帶頭人后備人才基金(No.2008PY004)

第一作者：李國劍(1981-)，男，碩士，主治醫師，主要從事血管外科基礎與臨床研究。