PFNA解剖鋼板與DHS治療股骨粗隆間骨折合并老年骨質(zhì)疏松癥患者的療效對比研究

王 剛， 李樹東， 呂雪松， 劉海靜， 李宏偉(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場 068450)

?

PFNA解剖鋼板與DHS治療股骨粗隆間骨折合并老年骨質(zhì)疏松癥患者的療效對比研究

王 剛， 李樹東， 呂雪松， 劉海靜， 李宏偉
(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場 068450)

【摘 要】目的:探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、解剖鋼板與動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)治療股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者的療效差異。方法:回顧性分析我院2012年1月至2014年1月期間骨科住院部股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者135例，根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為三組，各45例，其中A組采用PFNA治療，B組采用解剖鋼板治療，C組采用DHS治療，組間比較臨床療效的差異。結(jié)果:A組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于B、C組，其中B組上述指標(biāo)明顯低于C組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組患者骨折復(fù)位丟失率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組，A組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于B、C組，組間比較差異具有顯著性(P<0.05)，A組患者顯性失血、隱性失血、失血總量均明顯低于B、C組，A組術(shù)后血紅蛋白水平均明顯高于B、C組，組間比較具有明顯差異(P<0.05)。結(jié)論:股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者臨床療效顯著，其次為解剖鋼板，而動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)顯著增加骨折復(fù)位丟失量和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，PFNA與解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 PFNA； 解剖鋼板； DHS； 股骨粗隆間骨折； 骨質(zhì)疏松癥

隨著人口老齡化現(xiàn)象加重，股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為臨床骨科常見疾病之一。目前，對于股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥首選采用手術(shù)治療手段以降低長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量[1]。目前關(guān)于股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者的手術(shù)方式和內(nèi)固定選擇尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。我院對收治的股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、解剖鋼板與動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)手術(shù)治療，回顧性分析三種手術(shù)方式的臨床療效，指導(dǎo)臨床治療方法的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:回顧性分析我院2012年1月至2014 年1月期間骨科住院部股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者135例，根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為三組，其中A組(PFNA治療):45例，其中男20例，女25例；年齡:46～79歲，平均年齡(60.31±6.01)歲；致傷原因:摔傷22例，高處墜落傷9例，交通意外傷14例，壓砸傷1例；骨折部位:左側(cè)18例，右側(cè)27例；病程:0.5～4d，平均病程(2.13±0.11)d，骨折Evans-Jensen分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型3例；合并冠心病9例，合并高血壓11例，合并糖尿病10例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～15d，平均傷后至手術(shù)時(shí)間(7.62±1.21)d；B組(解剖鋼板治療):45例，其中男19例，女26例；年齡:47～80歲，平均年齡(61.01±6.22)歲；致傷原因:摔傷23例，高處墜落傷8例，交通意外傷12例，壓砸傷2例；骨折部位:左側(cè)19例，右側(cè)26例；病程:0.5～5d，平均病程(2.44±0.19)d，骨折Evans-Jensen分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型20例，Ⅳ型4例；合并冠心病10例，合并高血壓10例，合并糖尿病9例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～14d，平均傷后至手術(shù)時(shí)間(7.59±1.45)d；C組(DHS治療):45例，其中男21例，女24例；年齡: 47～78歲，平均年齡(59.86±6.15)歲；致傷原因:摔傷24例，高處墜落傷8例，交通意外傷12例，壓砸傷1例；骨折部位:左側(cè)20例，右側(cè)25例；病程:0.5～4d，平均病程(2.09±0.12)d，骨折Evans-Jensen分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型23例，Ⅳ型1例；合并冠心病8例，合并高血壓10例，合并糖尿病9例；傷后至手術(shù)時(shí)間4～14d，平均傷后至手術(shù)時(shí)間(7.59±1.34)d；三組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折部位、病程、骨折分型、合并癥和傷后至手術(shù)時(shí)間等一般資料間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):全部患者均符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，單側(cè)閉合性骨折，X線片或骨密度檢查均顯示輕中度骨質(zhì)疏松，具有內(nèi)固定手術(shù)治療適應(yīng)癥，手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液量<2000mL，凝血功能正常，血糖和血壓控制穩(wěn)定，全部患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):合并內(nèi)固定手術(shù)禁忌癥。合并血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前血紅蛋白<80g/ L，合并感染、病理性骨折，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，術(shù)后24h補(bǔ)液量>2000mL，生命體征不穩(wěn)定，術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月具有鄰近部位手術(shù)既往史者，術(shù)中或術(shù)后大量失血和合并全身系統(tǒng)性疾病患者。

1.3 手術(shù)方法:入院后完善相關(guān)檢查，確保生命體征平穩(wěn)，術(shù)前常規(guī)采用第2代頭孢抗生素，氣管插管全身麻醉下實(shí)施骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，手術(shù)結(jié)束使留置負(fù)壓引流操作，術(shù)后采用常規(guī)抗菌治療預(yù)防感染，術(shù)后采用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后3d床上肌肉收縮和髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3.1 PFNA內(nèi)固定術(shù):A組患者選擇股骨粗隆頂點(diǎn)上約3～4cm切口，鉆入導(dǎo)針，X線輔助下置入骨髓腔內(nèi)，并沿導(dǎo)針開口逐漸擴(kuò)髓至股骨近端，插入PFNA主釘，前傾15度向股骨頸置入導(dǎo)針，測量并確定螺旋刀片長度，采用鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)大通道，敲入刀片，鎖定，在瞄準(zhǔn)器輔助下置入遠(yuǎn)端鎖釘確認(rèn)并安裝尾帽，皮膚縫合。

1.3.2 解剖鋼板內(nèi)固定術(shù):B組患者采用仰臥高位，患側(cè)髖部墊高10～15度，取髖外側(cè)切口，充分暴露股骨上段和骨折部位，牽引復(fù)位骨折端，根據(jù)骨折情況選擇合適長度的股骨近端解剖鋼板，置入股骨干外側(cè)固定，解剖鋼板上端三孔置入股骨頸導(dǎo)針，C型臂透視鏡明確骨折復(fù)位和置入導(dǎo)針滿意后置入三枚加壓螺釘，解剖鋼板緊貼股骨上段外側(cè)，置入螺釘固定，不同方向旋轉(zhuǎn)和牽引關(guān)節(jié)，明確骨折固定穩(wěn)定后置入“T”管引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3.3 DHS內(nèi)固定術(shù):C組患者選擇股骨粗隆外側(cè)直切口約10～14cm，顯露股骨近端外側(cè)面，采用合適曲度的頸干角定位器于距股骨大粗隆頂點(diǎn)約5～6cm處，前傾15度向股骨頸中偏下方置入導(dǎo)針，明確導(dǎo)針側(cè)方位于股骨頸中央，將置入合適長度的頭釘，對于粉碎性骨折則采用鋼絲或拉力螺釘固定骨折塊，采用螺釘于鋼板外側(cè)依次置入，皮膚縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。

1.4.2 患者術(shù)后骨折復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率(參照Sander's評分標(biāo)準(zhǔn))和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

1.4.3 患者顯性失血、隱性失血、失血總量和術(shù)后血紅蛋白水平的差異，其中隱性失血采用Cross方程計(jì)算[3]，術(shù)前血容量(Preoperative blood volume，PBV)= k1×h3+ k2×m+ k3，術(shù)前血容量×紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)計(jì)算紅細(xì)胞容量，術(shù)后任何紅細(xì)胞改變均可以通過Hct變化差異計(jì)算，全血細(xì)胞容積=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:本研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，多組間的計(jì)量資料采用單因素方差分析，進(jìn)一步組間比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，多組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 組間患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)的比較:A組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于B、C組，其中B組上述指標(biāo)明顯低于C組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　組間患者手術(shù)時(shí)間骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)的比較

表1　組間患者手術(shù)時(shí)間骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)的比較

注:與A組比較，*q= 7.13，13.56，1.99，4.62，7.44，10.72，P<0.05；與B組比較，#q=6.78，2.74，4.52，P<0.05

組別　例數(shù)　　手術(shù)時(shí)間(min)骨折愈合時(shí)間(d)住院時(shí)間(d) A組　45　 48.96±8.75　 118.24±16.47　 13.24±1.96 B組　45　 62.31±9.01*　 125.34±17.34*　 16.77±2.51* C組　45　 76.02±10.13*#136.24±20.31*# 19.68±3.52*# F 7.36　5.62　5.31 P <0.05　<0.05　<0.05

2.2 組間術(shù)后骨折復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥等情況比較:A組患者骨折復(fù)位丟失率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組，A組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于B、C組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2　三組術(shù)后骨折復(fù)位丟失率、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率和并發(fā)癥率比較

2.3 組間患者失血情況比較:A組患者顯性失血、隱性失血、失血總量均明顯低于B、C組，A組術(shù)后血紅蛋白水平均明顯高于B、C組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　三組患者失血情況比較

注:與A組比較，*q=27.47，23.53，8.24，9.13，13.36，14.67，4.61，5.61，P<0.05

3 討 論

股骨粗隆間骨折是股骨頸基底至股骨小粗隆水平間的骨折類型之一，隨著發(fā)病年齡的普遍增加，骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐漸增高。大部分股骨粗隆間骨折患者常合并骨質(zhì)疏松癥，股骨粗隆間骨折位于松質(zhì)骨部位，血液循環(huán)較佳，骨性不愈發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，同時(shí)，股骨粗隆間骨折不影響股骨頭血液循環(huán)，幾乎不導(dǎo)致股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，股骨粗隆間骨折常規(guī)采用復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，其治療目標(biāo)為骨折斷端及時(shí)復(fù)位，恢復(fù)正常活動穩(wěn)定性，早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動。相關(guān)研究顯示，骨折復(fù)位后選用合適的內(nèi)固定材料有助于改善患者的臨床療效和預(yù)后狀況。目前常規(guī)用于股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料主要有PFNA、解剖鋼板與DHS等。作為新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)之一，PFNA具有較好的抗旋轉(zhuǎn)、加壓、抗內(nèi)翻畸形等作用，大量研究表明，PFNA還具有以下優(yōu)勢:①PFNA力臂較短，可有效傳遞股骨近端向外側(cè)剪切力，確保骨折斷端固定穩(wěn)定和牢固；②PFNA內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口長度較小，不需要將股骨近端過多的骨膜和軟組織剝離，有效減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，顯著縮短內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間，骨折治愈時(shí)間和住院時(shí)間。③PFNA螺旋刀片設(shè)計(jì)有效發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)功能，增加刀片和骨質(zhì)的鉚合力，尤其適用于骨質(zhì)疏松癥患者。解剖鋼板根據(jù)股骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的釘板固定裝置，解剖鋼板近端呈勺狀與股骨大粗隆相符，通過三枚松質(zhì)骨螺釘固定于股骨頸部，置入螺釘?shù)慕嵌炔皇車?yán)格顯著，通過避開骨折線和根據(jù)術(shù)中需求擰入螺釘，對于合并骨質(zhì)疏松癥患者則需延長制動時(shí)間以達(dá)到穩(wěn)定固定的作用。DHS是臨床早期應(yīng)用的髓外固定裝置，DHS內(nèi)固定術(shù)曾被證實(shí)為股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，主要由套筒鋼板、拉力螺釘和加壓螺釘三部件組成，DHS具有滑動加壓功能，有助于增強(qiáng)骨折斷端的穩(wěn)定性，通過加壓系統(tǒng)獲取較強(qiáng)的穩(wěn)定性，對股骨近端向外側(cè)壓力和髖關(guān)節(jié)向外側(cè)的剪切力發(fā)揮有效的對抗作用，但由于DHS內(nèi)側(cè)無支撐物，導(dǎo)致DHS抗內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)力不足。因此，DHS不具有抗旋轉(zhuǎn)能力，導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)定。同時(shí)，DHS內(nèi)固定術(shù)期間手術(shù)切口較大，術(shù)中出血量較多，股骨頭血液供應(yīng)容易受到螺釘植入等影響，導(dǎo)致斷釘和斷板的可能。但關(guān)于三者治療股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者的臨床療效差異研究甚少。

本研究結(jié)果表明:PFNA內(nèi)固定術(shù)治療患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于解剖鋼板和DHS內(nèi)固定術(shù)治療患者，其中解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療患者上述指標(biāo)明顯低于DHS內(nèi)固定術(shù)治療患者，究其原因可能與PFNA內(nèi)固定術(shù)患者手術(shù)切口長度較短，術(shù)中不需過分剝離如組織和骨膜，降低手術(shù)時(shí)間及其創(chuàng)傷程度，有效降低骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間。同時(shí)，PFNA內(nèi)固定術(shù)患者骨折復(fù)位丟失率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS內(nèi)固定術(shù)患者，可能與PFNA螺旋刀片和骨質(zhì)的鉚合力較強(qiáng)，降低骨質(zhì)復(fù)位丟失量，PFNA內(nèi)固定較為穩(wěn)定，避免DHS斷釘、斷板導(dǎo)致的感染和骨折延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，PFNA通過降低手術(shù)臥床時(shí)間達(dá)到有效降低褥瘡和下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，PFNA內(nèi)固定術(shù)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于解剖鋼板和DHS內(nèi)固定術(shù)治療患者，揭示了PFNA內(nèi)固定術(shù)臨床療效顯著。最后，PFNA內(nèi)固定術(shù)患者顯性失血、隱性失血、失血總量和術(shù)后血紅蛋白水平均明顯優(yōu)于解剖鋼板和DHS內(nèi)固定術(shù)治療患者，PFNA術(shù)中顯性失血和隱性失血量較少，其中隱性失血是指術(shù)中和術(shù)后出血總量與顯性失血量的差值，包括術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，骨折創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷性操作和抗凝藥物濫用共同導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境改變，增加出血量。因此，在確保組間骨折創(chuàng)傷程度一致和抗凝藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)上，出血狀況在一定程度上反映了手術(shù)創(chuàng)傷程度。因此，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷程度較低，是造成PFNA、解剖鋼板和DHS內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者臨床療效差異的基礎(chǔ)條件。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 李強(qiáng)，任占虎，謝紅喜，等.骨牽引治療高齡患者股骨粗隆間粉碎性骨折的再認(rèn)識[J].中國矯形外科雜志，2015，23 (6):559～561.

[2] J Li L，Cheng J，Jing.The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximal femoral antirotation nail for unstable intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients[ J]. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research，2015，101(2):143～146.

[3] 尚紅濤.比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘系統(tǒng)與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(6):61～65.

[4] 阮彩蓮.閉合復(fù)位經(jīng)皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折的療效[J].解剖學(xué)報(bào)，2015，46(1):91～93.

【文章編號】1006-6233(2016)04-0606-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.028