心理干預(yù)對(duì)手汗癥病人術(shù)后療效的影響

艾　燕，黃倫芳，曾衡英，程遠(yuǎn)大

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心理干預(yù)對(duì)手汗癥病人術(shù)后療效的影響

艾燕，黃倫芳，曾衡英，程遠(yuǎn)大

Influence of psychological intervention on postoperative curative effect evaluation of patients with palmar hyperhidrosis

Ai Yan，Huang Lunfang，Zeng Hengying，et al

(Xiangya Hospital of Central South University，Hunan 410008 China)

摘要:[目的]探討心理干預(yù)對(duì)手汗癥病人術(shù)后療效的影響。[方法]將79例手汗癥病人隨機(jī)分為兩組,兩組病人均采用相同的術(shù)式,觀察組病人術(shù)前、術(shù)后給予精心的心理護(hù)理,同時(shí)術(shù)前給予專(zhuān)業(yè)的心理治療和咨詢(xún),而對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理；術(shù)后1個(gè)月電話隨訪評(píng)估病人兩只手掌出汗情況。[結(jié)果]觀察組納入42例,對(duì)照組納入37例,兩組病人性別、年齡、婚姻狀況及術(shù)前病情程度等方面無(wú)明顯差異(P>0.05),術(shù)后1個(gè)月隨訪觀察組手掌干燥病人占38.10%,微潮者為52.38%,潮濕者為9.52%,整體滿意(干燥+微潮)率明顯高于對(duì)照組(P=0.035)。[結(jié)論]對(duì)手汗癥病人實(shí)施圍術(shù)期精心的心理護(hù)理或干預(yù)可改善病人術(shù)后的療效。

關(guān)鍵詞:心理干預(yù);手汗癥;療效

原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis,PPH)是指在溫度升高、情緒激動(dòng)等多種誘因下,引起手部出汗超過(guò)正常生理需要量的一種疾病,嚴(yán)重時(shí)可成汗滴狀[1]。手汗癥目前病因不明,普遍認(rèn)為與交感神經(jīng)功能紊亂及汗腺分泌異常有關(guān),胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈的離斷或切除是目前唯一有效且長(zhǎng)久的治療方式。有研究認(rèn)為，PPH病人普遍存在社交回避及苦惱現(xiàn)象[2]。Davidson等[3]研究了375例社交障礙的病人后發(fā)現(xiàn)，24.8%～32.3%的病人伴有多汗癥,這類(lèi)伴有多汗的社交障礙病人也同時(shí)伴有害怕、逃避以及其他一些精神癥狀。至于PPH的軀體狀況和心理異常的因果關(guān)系,可能是手部出汗引起社交回避及苦惱,也可能因存在社交回避與苦惱這一心理問(wèn)題加重了手汗的病情進(jìn)展。心理因素的干預(yù)是否對(duì)PPH病人的康復(fù)有積極的作用,目前研究較少。本研究將從臨床護(hù)理的角度探討心理干預(yù)對(duì)PPH病人術(shù)后療效的影響,從而進(jìn)一步證實(shí)心理因素在PPH發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后等方面的作用。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象與分組選取2013年1月—2015年4月在我科住院并接受胸腔鏡交感神經(jīng)干切除手術(shù)的PPH病人,采用拋擲硬幣的隨機(jī)分組法將PPH病人分為觀察組和對(duì)照組。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)中度、重度PPH病人;行雙側(cè)胸腔鏡交感神經(jīng)干切斷術(shù)的PPH病人(第4對(duì)胸神經(jīng)水平，T4);手術(shù)時(shí)間<2 h;術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥,術(shù)后第3天出院;有具體的聯(lián)系方式,術(shù)后可隨訪者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)輕度PPH病人;合并甲狀腺功能亢進(jìn)的病人;行單側(cè)手術(shù)的病人;非胸腔鏡手術(shù)的病人;非T4水平交感神經(jīng)干切斷術(shù)的病人;術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔粘連,手術(shù)時(shí)間>2 h的病人;術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,如氣胸、血胸等,術(shù)后住院時(shí)間>3 d的病人。

1.3手術(shù)方法所有病人均采用微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù),男性采用乳暈上、下切口,女性采用乳房外側(cè)緣腋前線微創(chuàng)小切口手術(shù),手術(shù)均行T4交感神經(jīng)干離斷,術(shù)中充分排氣,術(shù)后均不留置胸腔引流管。相關(guān)研究也表明T4交感神經(jīng)干離斷和T3交感神經(jīng)干離斷作用相同,但副反應(yīng)更小[4]。

1.4干預(yù)措施觀察組病人術(shù)前、術(shù)后均給予精心的心理護(hù)理,且術(shù)前安排心理門(mén)診進(jìn)行心理疏導(dǎo)和相關(guān)問(wèn)題的咨詢(xún);對(duì)照組僅行常規(guī)護(hù)理。

1.4.1術(shù)前心理護(hù)理及干預(yù)對(duì)觀察組病人，首先是專(zhuān)業(yè)知識(shí)的宣教,向病人詳細(xì)地講解什么是PPH,告訴病人PPH是可以治療的,且PPH有一定的發(fā)病率,我們每年都會(huì)遇到很多例這樣的病人,從而讓病人在心理上對(duì)PPH有一定的認(rèn)識(shí),不至于那么自卑;其次是手術(shù)治療的介紹,告訴病人手術(shù)創(chuàng)傷很小、恢復(fù)快,術(shù)后第2天即可出院,減少病人對(duì)手術(shù)的恐懼;第三是專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún),對(duì)每例PPH病人,安排其術(shù)前看心理門(mén)診并行一定的心理治療。對(duì)于對(duì)照組病人,僅為常規(guī)的宣教和術(shù)前護(hù)理,無(wú)專(zhuān)業(yè)心理治療。

1.4.2術(shù)后心理干預(yù)觀察組病人術(shù)后均給予個(gè)性化的心理護(hù)理,即有意識(shí)地向病人傳達(dá)手術(shù)很成功、很順利的信息,讓病人釋放內(nèi)心的壓力,而對(duì)照組病人除非病人本人詢(xún)問(wèn),否則不過(guò)于強(qiáng)調(diào)手術(shù)的情況。

1.4.3常規(guī)護(hù)理術(shù)前的常規(guī)宣教;術(shù)后疼痛護(hù)理及疼痛評(píng)分;術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)病人及早下床活動(dòng);以及術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[5],包括Horner綜合征的觀察、血?dú)庑氐挠^察和護(hù)理、代償性多汗的護(hù)理等。

1.5觀察方法①參與心理護(hù)理的人員與療效評(píng)估人員為非同一人,且療效評(píng)估者對(duì)該臨床研究并不知情,在病人出院前進(jìn)行療效評(píng)估。②術(shù)前PPH分度。根據(jù)楊劼等[6]有關(guān)PPH的分度,潮濕為輕度;顯性出汗伴汗皰癥為中度;滴汗為重度。③手汗癥術(shù)后療效的評(píng)估參考劉彥國(guó)等[7]分級(jí)方法,術(shù)后療效分為3個(gè)等級(jí):“干燥”指手掌在任何情況下均完全無(wú)汗;“微潮”指在在過(guò)熱環(huán)境或緊張情緒時(shí)手掌有輕微潮濕,但無(wú)肉眼可見(jiàn)的汗水,病人對(duì)療效基本滿意;“潮濕”指手掌仍會(huì)有出汗,病人自覺(jué)效果不佳?！案稍铩焙汀拔⒊薄北灰暈榀熜M意,“潮濕”被視為療效不滿意。④隨訪。術(shù)后1個(gè)月電話隨訪,評(píng)估病人術(shù)后療效。療效評(píng)估時(shí),同一病人左、右兩只手掌多汗及改善情況單獨(dú)問(wèn)詢(xún)、單獨(dú)評(píng)價(jià)。

1.6數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1入組病人信息共81例PPH病人被納入，其中2例因術(shù)中探查見(jiàn)T4水平有血管影響而改行T3水平切斷交感神經(jīng)鏈，予以排除，最終79例PPH病人入組,男33例,女46例,年齡15歲~37歲,觀察組42例,對(duì)照組37例,兩組病人基本信息見(jiàn)表1。

表1　兩組病人性別、年齡及PPH分度等基本信息比較

2.2療效評(píng)估療效評(píng)估時(shí)分別評(píng)估病人的兩只手，兩組病人術(shù)后的療效評(píng)估差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組病人術(shù)后1個(gè)月隨訪結(jié)果,療效滿意度明顯高于對(duì)照組,觀察組病人療效滿意度為90.48%,對(duì)照組為78.38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組病人療效比較　只(%)

3討論

隨著人們健康意識(shí)的提高,越來(lái)越多的PPH病人被發(fā)現(xiàn)而前來(lái)就醫(yī)。據(jù)涂遠(yuǎn)榮等[8]調(diào)查顯示，PPH在東方民族的年輕人群中相當(dāng)常見(jiàn),12 803名福州市大中學(xué)生中PPH的患病率約4.59%。另外,部隊(duì)軍人也是PPH好發(fā)群體之一,朱立恒等[9]調(diào)查了25 680名軍人,共檢測(cè)出683例PPH病人,患病率2.66%。胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前應(yīng)用廣泛且療效明確的治療手段。從本研究結(jié)果看,觀察組療效滿意者高達(dá)90.48%,對(duì)照組療效滿意病人占78.38%,可見(jiàn)外科干預(yù)療效是明確的,但外科手術(shù)的副反應(yīng)或后遺癥較大,如代償性多汗等,仍是目前困擾醫(yī)務(wù)工作者的問(wèn)題之一。

3.1PPH與心理因素的關(guān)系近年來(lái),PPH病人的心理狀況受到許多學(xué)者的關(guān)注,有學(xué)者認(rèn)為PPH軀體上多汗的改變與心理因素有一定的關(guān)系[2-3],有調(diào)查顯示，PPH病人群體中焦慮癥的患病率也較普通人群高,高達(dá)49.6%[10]。這些研究均表明PPH的發(fā)生和發(fā)展可能與心理因素有關(guān),但對(duì)于PPH軀體癥狀與心理因素的因果關(guān)系,即是PPH病人的癥狀改變了病人心理,還是病人的心理因素導(dǎo)致了PPH病人的癥狀,目前尚不明確。而目前臨床上對(duì)PPH病人的治療也缺乏相應(yīng)的心理治療和護(hù)理。謝麗葉等[11]研究認(rèn)為，PPH病人通過(guò)術(shù)前從等候區(qū)開(kāi)始直至配合完成氣管插管全身麻醉過(guò)程給予戴耳機(jī)欣賞選定的音樂(lè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂(lè)干預(yù)療法有明顯降低手汗癥術(shù)前生理指標(biāo)及焦慮的心理,減少手掌部出汗量,臨床護(hù)理上值得推廣。這一研究也提示,可以通過(guò)舒緩病人的心情而減輕病人的心理壓力,能有效地減少PPH病人的出汗量。該研究也在臨床上進(jìn)一步證實(shí),PPH與心理因素有著密不可分的關(guān)系。然而PPH是不是一種心理疾病或精神方面的疾病,目前尚不能界定,但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到PPH可能不單純是一種軀體上的疾病,它在某種意義上可能是一種心理疾病或精神疾病在軀體上的表現(xiàn)。

3.2心理干預(yù)對(duì)PPH病人療效的影響目前單純從心理因素方面探討心理干預(yù)對(duì)PPH病人療效的研究較少,尚未檢索到有關(guān)心理因素干預(yù)治療PPH的報(bào)道或研究。本研究從心理干預(yù)的角度出發(fā),研究了心理干預(yù)對(duì)術(shù)后病人療效的評(píng)估。研究對(duì)象采用隨機(jī)分組,觀察組和對(duì)照組在性別、年齡、婚姻狀況以及術(shù)前PPH分度等因素方面無(wú)明顯差異,兩組具有可比性。雖然在PPH病人中女性病人比例明顯高于男性,但相關(guān)研究表明性別并不是影響PPH病人術(shù)后療效的因素[12],且本研究觀察組和對(duì)照組性別比例也無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理及術(shù)前相關(guān)的心理咨詢(xún)或治療,可明顯提高病人術(shù)后的療效，病人術(shù)后療效滿意率也明顯提高。

3.3影響因素分析首先,因PPH病人癥狀的分度及療效的評(píng)估均具有一定的主觀性,為了避免這一因素的影響和干擾,在資料搜集時(shí)采用了雙盲,即病人本人并不知道自己是被分配到了哪個(gè)組別,另外參與心理護(hù)理的人員與療效評(píng)估人員為非同一人,且療效評(píng)估者對(duì)該臨床研究并不知情。其次,隨機(jī)分組減少組間的變異。在分組時(shí)采用了隨機(jī)分組的方法,有嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),從而保證了觀察組和對(duì)照組病人之間的可比性。再次,樣本量的影響。因我院收治PPH病人的數(shù)量有限,給該臨床研究帶來(lái)了一定的局限性。該研究共納入79例PPH病人,為了減少樣本量偏少而帶來(lái)的統(tǒng)計(jì)上的誤差,在對(duì)療效評(píng)估時(shí)采用了單個(gè)手掌分開(kāi)評(píng)估療效的方法,從而使得樣本量翻倍。但無(wú)論如何,對(duì)于本研究結(jié)果仍需要大樣本的臨床研究去進(jìn)一步證實(shí)。最后,手術(shù)因素的影響。手術(shù)是決定療效的重要影響因素。目前有關(guān)手術(shù)治療PPH的方式也較多,有交感神經(jīng)切除、交感神經(jīng)切斷、交感神經(jīng)鉗夾等,對(duì)于交感神經(jīng)切斷也有不同部位的選擇,不同學(xué)者主張不同節(jié)段的交感神經(jīng)干的切斷,但一般都在T2~T4范圍內(nèi)[13]。本研究為了避免手術(shù)不同部位切除的影響,統(tǒng)一了手術(shù)方式,納入的病人均行T4節(jié)段交感神經(jīng)干切斷術(shù)。即便如此,因病人個(gè)體存在差異,神經(jīng)支配區(qū)域的變異,常導(dǎo)致不同病人相同節(jié)段的交感神經(jīng)干的切斷存在療效的不同,而這一因素常難以避免。

3.4PPH病人心理護(hù)理的重要性對(duì)臨床護(hù)理工作者而言,心理護(hù)理一直是一項(xiàng)重要的護(hù)理內(nèi)容。但在實(shí)際臨床護(hù)理工作中可能因?yàn)榉N種原因,未能對(duì)病人實(shí)施真正或有效的心理護(hù)理。其實(shí)在臨床上有很多疾病，當(dāng)加強(qiáng)或重視心理護(hù)理時(shí),會(huì)有不一樣的療效。任春霞[14]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)病人加強(qiáng)圍術(shù)期的心理護(hù)理,有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,提高術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量,縮短住院時(shí)間。心理護(hù)理是心理干預(yù)的重要組成部分。本研究中除了圍術(shù)期精心的心理護(hù)理外,對(duì)于觀察組PPH病人增加了專(zhuān)業(yè)的心理治療或心理咨詢(xún)這一心理干預(yù)。但心理治療或咨詢(xún)是心理醫(yī)師完成的,對(duì)于臨床護(hù)理工作者來(lái)講,做好普通的圍術(shù)期心理護(hù)理才是我們的職責(zé)。

4小結(jié)

PPH病人臨床并不少見(jiàn),PPH的發(fā)生、發(fā)展可能與心理因素有一定的關(guān)系,圍術(shù)期精心的心理護(hù)理或干預(yù)可改善病人術(shù)后的療效。

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(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-08-28;修回日期:2016-03-12)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.017

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04A-1213-04

作者簡(jiǎn)介艾燕，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：410008，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院；黃倫芳、曾衡英、程遠(yuǎn)大(通訊作者)單位：410008，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院。

基金項(xiàng)目國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：NO.81401901。