腹腔鏡模擬訓練器聯合手術教學在腹腔鏡培訓中的有效性評價

趙衛東，馬　杰，何成群，王曉麗，蔣　燕，周元元 ，江文靜

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院婦產科，安徽 合肥　230001；

2.安徽省腫瘤醫院、安徽醫科大學附屬省立醫院西區婦瘤科，安徽 合肥　230031)

?

◇醫藥教育◇

腹腔鏡模擬訓練器聯合手術教學在腹腔鏡培訓中的有效性評價

趙衛東1，馬杰2，何成群2，王曉麗1，蔣燕2，周元元2，江文靜2

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院婦產科，安徽 合肥230001；

2.安徽省腫瘤醫院、安徽醫科大學附屬省立醫院西區婦瘤科，安徽 合肥230031)

摘要：為了探索一種有效的腹腔鏡手術基本技能的培訓方法。選擇2013年1月—2015年1月該院參加腹腔鏡初級培訓班的90人作為研究對象，分為3組。實驗組：腹腔鏡模擬訓練器聯合手術錄像培訓；對照組： 單腹腔鏡模擬訓練器培訓；空白對照組：不參與模擬訓練。其中理論授課1周，模擬訓練2周。對培訓前后的基本理論知識、模擬操作進行考核，并將考核成績進行分析，從而評價腹腔鏡模擬訓練器聯合手術教學在腹腔鏡基本技能培訓中的有效性。最終得出培訓后學員的基本理論知識、 腹腔鏡模擬操作技能明顯高于培訓前(P<0.05)，且腹腔鏡模擬訓練器聯合手錄像培訓組明顯高于單純腹腔鏡模擬訓練器培訓組(P<0.05)。因此，腹腔鏡模擬訓練器聯合手術教學能有效提高腹腔鏡術初學者的基本技能，可能有助于縮短腹腔鏡學習曲線。

關鍵詞：腹腔鏡模擬訓練器；手術錄像教學；有效性

腹腔鏡技術因具有微創、療效確切、術后恢復快等優點而得到全世界婦科醫生和廣大患者的青睞[1]，已成為當今外科手術的主流[2]，是當代婦科醫師必須掌握的一種診治手段。而腹腔鏡手術有別于傳統手術，且學習曲線較長，尤其是對于難度較大的腹腔鏡手術，更需要一定例數的手術操作[3]。由此可見，腹腔鏡技術規范化培訓在普通婦科醫生向內鏡婦科醫生轉變的過程中起著至關重要的作用。為了在培訓過程中使具有不同水平的醫師能參加相應水平的培訓班，培訓可以分初級班、中級班和高級班。我院對初級班腹腔鏡學員開展腹腔鏡規范化培訓以來取得了良好的培訓效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料主要材料：腹腔鏡模擬訓練器(含監視器，攝像頭，分離鉗，持針器，剪刀等)購自上海瑞紅實驗室設備有限公司；市售綠豆40枚；醫用小圓針，細絲線，紗布，托盤等。培訓學員：2013年1月—2015年1月在我院參加培訓的90名婦科腔鏡初級班學員，來自安徽省20家醫院的進修醫生，均無腹腔鏡操作經驗，年齡28～38歲，均為女性，職稱：主治醫師82名，副主任醫師8名。將學員分為實驗組和對照組及空白對照組各30名，兩組學員的年齡和職稱相比較，經統計學分析，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2培訓方法腹腔鏡基本技能培訓總過程共為3周，其中包括理論授課1周，模擬訓練2周，操作每天4 h，學員均接受理論授課。實驗組：腹腔鏡模擬訓練器培訓+手術教學；對照組：腹腔鏡模擬訓練器培訓；空白組：不參與培訓，僅作為該研究的空白對照，安排參加下批次的技能培訓。

1.2.1理論授課主要包括腹腔鏡發展史及其現狀，手術器械的基本結構、功能、規格、用途和使用方法，術中基本的手術操作方法與技巧(電切、電凝、切開及縫合技術等)，如何扶鏡及如何使用舉宮杯。婦科腹腔鏡手術的適應證、禁忌證，及常見手術并發癥的處理及預防，穿刺孔的選擇及氣腹相關問題，以及圍手術期管理等。建立婦科腹腔鏡手術相關理論知識題庫選擇題共500題，分別于培訓前后從題庫中隨機抽取100道選擇題進行閉卷考試，了解教學效果。

1.2.2手術教學 (1)手術教學錄像的選擇:選取高年資有腔鏡培訓資格的婦科醫生行各類腹腔鏡手術時的手術錄像，甄選有代表性的以及術中有出現意外情況的手術錄像，并準備充分的臨床病歷資料，分析其診斷及手術適應證。

(2)手術錄像觀摩:理論授課后將手術錄像播放給學員觀看，同時配備專門的教師講解手術步驟、手術技巧及術中注意事項。

1.2.3腹腔鏡模擬訓練器培訓培訓分別包括3個內容：(1)準確性與方位感訓練：在模擬箱中放置綠豆，右手持分離鉗將豆子夾起，傳送至左手分離鉗中，再通過容器上的小孔(僅容一粒綠豆)置入容器中；以1 min夾入30個豆子為滿分。(2)剪切訓練：在模擬箱中放入畫有圖形的布片，使用分離鉗及剪刀，按照標記線剪成相應的圖形。(3)縫合訓練：在操作箱內固定兩塊紗布，進行簡單對合，間斷縫合，并打外科結。8 min縫合4針并打結為滿分。(4)分離訓練：在箱內放入葡萄、橘子，用分離鉗、剪刀器械進行鈍、銳性分離訓練。

1.2.4教學效果評定 對培訓者分別于培訓前及培訓后進行考核，考核包括理論考核及模擬操作考核。從理論知識題庫中抽取考題，進行理論考試。模擬箱中進行操作考試，考核內容主要包括拾豆及縫合，各計數3次，取平均值。

1.2.5統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，培訓前及培訓后教學考核成績行t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2結果

2.1理論培訓 經過系統及正規的理論培訓后，學員的理論考試成績均得到了明顯提高，而空白組無明顯差異；模擬培訓2周后，實驗組的成績優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2拾豆訓練分左手和右手訓練，無論培訓前后，右手拾豆數均高于左手拾豆數；培訓前，三組組間拾豆數相比較，無明顯差異；隨著培訓時間的延長，實驗組和對照組的拾豆數均逐漸增加，模擬培訓兩周后，實驗組的拾豆數明顯高于對照組和空白組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3縫合訓練經過培訓后，實驗組每8 min打結數明顯高于對照組，且隨著時間的延長而增加。模擬培訓2周后，實驗組的縫合打結數明顯高于對照組和空白組，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1　培訓前后理論考試成績(分)

表2　培訓前后拾豆數(個/min)

表3　培訓前后縫合打結計數(個/8 min)

注：與實驗組相比，成組t檢驗，P<0.05。

3討論

在歐美等發達國家，婦科手術中約70%以上采用腹腔鏡手術完成。在我國，腹腔鏡技術也已基本普及到縣級基層醫院。腹腔鏡手術中術者失去傳統用手觸摸器官的優勢，眼與手之間配合不協調，且腹腔鏡為二維圖像，圖像與實際組織結構間的比例不協調，初學者難以迅速精確定位。作為新世紀婦科醫師必備的技能，非常有必要增加腹腔鏡技術的初級培訓[4]。美國胃腸內鏡外科醫師學會于2004年發布了腹腔鏡外科學基礎認證項目，用于評估外科醫師的腹腔鏡手術操作水平[5]。研究表明[6]，對于那些沒有腹腔鏡手術經驗的住院醫師通過模擬訓練器培訓后，在腔鏡手術模擬系統中進行輸卵管切除術，可明顯縮短手術時間。而且，腹腔鏡模擬培訓亦可顯著提高婦科研究生的實踐操作水平[7]。目前，國內多數醫院的住院醫師腹腔鏡手術的基本技能多是通過手術觀摩及臨床實際手術操作中逐步取得，在患者身上練習，其缺點是周期長，患者易發生并發癥[8-9]。國內目前尚無統一的規范化培訓模式，因此，制定一套規范化培訓方法，對于腹腔鏡技術的推廣應用及水平提高都是迫切需要的。

本研究中研究對象選自我省來自20家醫院的進修醫生，均無腹腔鏡操作經驗。研究結果顯示，經過系統、正規的理論培訓后，學員的理論考試成績均得到了明顯提高，而空白組無明顯差異。模擬培訓2周后，實驗組的成績優于對照組，但差異無統計學意義。說明通過手術錄像觀摩和腹腔鏡模擬訓練器培訓可進一步加深強化理論知識，而那些僅進行理論培訓的空白組學員，其理論知識不僅沒有進一步鞏固，甚至會隨著時間的推移而淡化。

外科醫師在向腹腔鏡醫師轉變過程中，規范化培訓是此過程中非常重要的一個環節。有研究[10]應用腹腔鏡模擬機進行培訓，臟器逼真，具有多感知性，取得良好效果。而腹腔鏡模擬訓練器價格相對便宜，不受場地限制，可反復使用[11]。對于有無腹腔鏡手術經驗的醫生均可取得良好的效果[12]。在模擬訓練箱內應用腹腔鏡器械練習一些基本的操作和相互配合，可訓練學員雙手良好的協調和配合能力，同時使初學者習慣鏡下操作，并能精確定位，通過簡單的培訓，學員可以具備初步的方向感、手感，可有效提高培訓者的腹腔鏡基本技巧[13-14]，更適合我國國情的迫切需要現狀，本研究亦表明對于腹腔鏡初級班學員，模擬訓練取得了顯著地教學效果，能大大提高腹腔鏡手術操作者的基本技能。

此外，通過手術錄像觀摩及教師的講解，可使學員通過二維圖像了解手術部位的解剖結構，培養立體感。在觀摩手術錄像的同時，教師可進一步講解扶鏡技巧，以及縫合、打結等基本技能的要領，尤其對于手術過程中出現的意外情況之處重點講解，從而讓學員加深印象，在今后的手術中加以防范。本文的研究結果顯示，通過技能培訓后，實驗組和對照組的拾豆數和縫合打結數均明顯高于培訓前(P<0.05)，且實驗組高于對照組(P<0.05)。說明通過腹腔鏡模擬訓練器培訓聯合手術錄像教學優于單純腹腔鏡模擬訓練器培訓。

總之，腹腔鏡作為一門新興技術，要高度重視婦科內鏡醫師的專業化、規范化培訓，在提高腹腔鏡手術操作者基本技能的同時，還要結合婦科臨床實際情況，掌握正確的學習方法，才能縮短學習曲線，盡快掌握婦科腹腔鏡技術。

參考文獻:

[1]曹澤毅 主編.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2004：1615-1681.

[2]秦杰,黃守國.微創在婦科領域的應用進展[J].海南醫學院學報,2011,17(7):1006-1008.

[3]王家飛,趙衛東.腹腔鏡下宮頸癌根治術的學習曲線的分析[J].安徽醫藥,2015,19(1):61-65.

[4]冷金花,史精華.腹腔鏡技術在婦科應用的熱點問題[J].國際婦產科學雜志,2012,39(5):436-439.

[5]余江,趙剛,劉鳳林,等.腹腔鏡外科學基礎認證項目專題討論[J].中華消化外科雜志,2014,13(9): 674-677.

[7]周穎,胡衛平,吳大保,等.腹腔鏡模擬培訓在婦產科研究生教學中的應用研究[J].安徽醫藥,2013,17(7):1265-1266.

[8]李衛民,朱靜潔,董素云.婦科腹腔鏡技術培訓規范的研究與建立[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(2):146-148.

[9]Blikkendaal MD,Twijnstra AR,Smeets MJ,et al.Safe introduction of laparoscopic hysterectomy using a mentor[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2009,153:A255.

[10] 孫國鋒,張弋,孟軍.等.腹腔鏡虛擬模擬機在腹腔鏡技能培訓中的有效性評價[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(12):933-936.

[11] Vitish-Sharma P,Knowles J,Patel B.Acquisition of fundamental laparoscopic skills:is a box really as good as a virtual reality trainer?[J].Int J Surg,2011,9(8): 659-661.

[12] Marlow N,Altree M,Babidge W,et al.Laparoscopic skills acquisition: a study of simulation and traditional training[J].ANZ J Surg,2014,84(12):976-980.

[13] McDougall EM,Corica FA,Boker JR,et al.Construct validity testing of a laparoscopic surgical simulatou[J].J Am Coll Surg,2006(202):779-787.

[14] Brinkman WM,Tjiam IM,Buzink SN.Assessment of basic laparoscopic skills on virtual reality simulator or box trainer[J].Surg Endosc,2013,27(10): 3584-3590.

(收稿日期：2015-10-11，修回日期：2015-12-06)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.064