歐美等9國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特征、支付機制及對我國的啟示

王海銀，金春林，彭 穎，龔 莉，王 惟，賀淵峰

(1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 200032；2.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會，上海 200125)

?衛(wèi)生政策與改革?

歐美等9國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特征、支付機制及對我國的啟示

王海銀1，金春林1，彭 穎1，龔 莉2，王 惟2，賀淵峰2

(1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 200032；2.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會，上海 200125)

推進(jìn)醫(yī)療支付方式改革、理順醫(yī)療服務(wù)價格體系是當(dāng)前我國醫(yī)改的重要方向。歐美等9個國家在支付機制和醫(yī)療服務(wù)定價上探索較早，已積累一定的經(jīng)驗，但由于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)制度及結(jié)構(gòu)不同，需要結(jié)合我國實際參考應(yīng)用。對歐美等9個國家的醫(yī)療服系統(tǒng)及支付機制現(xiàn)狀進(jìn)行描述，分析比較了我國與9國的差異，并提出了進(jìn)一步完善我國醫(yī)改，特別是支付制度改革的政策建議。

醫(yī)療系統(tǒng)；支付機制；RBRVS；DRG

近年來，我國醫(yī)改不斷深入推進(jìn)，在全民醫(yī)保、基本藥物等制度建設(shè)上取得了顯著成績，在破除以藥補醫(yī)機制、深化醫(yī)保支付方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、分級診療等方面積累了一定的經(jīng)驗。但在一些重點、難點問題(如理順醫(yī)療服務(wù)價格體系，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)支付模式)上尚沒有實質(zhì)性的突破，已經(jīng)成為制約當(dāng)前醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)。本文基于國際視角，對歐美9個國家的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特征、醫(yī)療服務(wù)支付模式進(jìn)行梳理，同我國進(jìn)行比較分析并結(jié)合實際，提出完善醫(yī)療服務(wù)改革的政策建議，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革提供支撐。

1 歐美等9個國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特征及費用

醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)主要由初級醫(yī)療和住院服務(wù)兩部分構(gòu)成。其中，初級醫(yī)療以私人診所為主，主流運作形式為合伙開業(yè)和個體開業(yè)。澳大利亞、英國、日本、加拿大和美國以合伙開業(yè)為主，韓國、希臘、德國和法國以個體開業(yè)為主。住院服務(wù)以公立醫(yī)療機構(gòu)和非盈利醫(yī)療機構(gòu)為主，如英國、澳大利亞、加拿大、希臘、德國、法國以公立醫(yī)院為主流模式，美國、日本、韓國則以非盈利醫(yī)院為主[1]。

注重分級診療建設(shè)。9個國家中除英國外均實行自由就醫(yī)制度。英國明確限制人群自由就醫(yī)，強制實行轉(zhuǎn)診制度，對經(jīng)家庭醫(yī)生首診的患者給予獎勵。部分國家通過激勵機制引導(dǎo)分級診療。如德國、法國和澳大利亞對通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者給予激勵。美國、日本、韓國和希臘尚沒有建立簽約家庭醫(yī)生和轉(zhuǎn)診的激勵機制。另外，希臘對固定就醫(yī)的患者進(jìn)行獎勵，加拿大也強制實施轉(zhuǎn)診制度。

醫(yī)療保障主要有三種主流模式，稅收、社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險。其中，英國、加拿大和澳大利亞以稅收為主，德國、法國、希臘、日本、韓國以社會保險為主，美國主要為商業(yè)醫(yī)療保險，覆蓋約58.9%人群[2]。實施層面，英國和澳大利亞實行全民醫(yī)療服務(wù)制度，加拿大由各省組織實施，美國、德國、法國、日本及希臘則有多個保險機構(gòu)組織實施，韓國為一個保險方承擔(dān)實施。

衛(wèi)生總費用、家庭負(fù)擔(dān)各國差異明顯。主要可歸為三種類型，韓國、澳大利亞和希臘衛(wèi)生總費用相對較低，但家庭負(fù)擔(dān)和藥品比例上相對較高；英國、日本、加拿大、德國和法國衛(wèi)生總費用居中，家庭負(fù)擔(dān)、藥品費用也較低；美國衛(wèi)生總費用最高，但家庭負(fù)擔(dān)和藥品比例相對較低。運行效率方面，各國平均住院天數(shù)平均為7.4天。其中，日本最高，為17.5天；法國最低，為5.6天[3]，見圖1。

2 歐美等9個國家醫(yī)療服務(wù)的支付機制

各國均建立了針對醫(yī)生和醫(yī)院的兩種醫(yī)療服務(wù)支付機制。根據(jù)醫(yī)生和醫(yī)院的支付情況，具體可分為四種運行模式。(1)醫(yī)生和醫(yī)院均以按項目付費(Fee-For-Service，F(xiàn)FS)為主，如韓國。(2)醫(yī)生以按項目付費為主，醫(yī)院以病種分組付費(Diagnosis-related groups，DRG)為主，如德國、法國、日本、希臘及澳大利亞[4]。(3)醫(yī)生以工資、按人頭付費和按項目付費混合模式為主，醫(yī)院以DRG為主，如美國和英國。(4)醫(yī)生以工資，按人頭付費和按項目付費為主，醫(yī)院以總額預(yù)算為主，如加拿大。近年來，按服務(wù)績效付費(Pay-For-Performance)、按治療事件付費(Episode-Based-Payment Approach)[5-6]在美國、英國、法國、澳大利亞等國家逐步推廣應(yīng)用。2010年美國通過《患者保護與平價醫(yī)療法案》，倡導(dǎo)通過建立可信賴醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations，ACOs)，將逐步轉(zhuǎn)變按數(shù)量付費的機制為按價值付費模式。當(dāng)前，按績效付費主要應(yīng)用于預(yù)防和慢性病管理，應(yīng)用的比例尚不大。下面對FFS和DRG的定價機制及應(yīng)用情況簡要介紹。

圖1 9個國家2013年衛(wèi)生費用及平均住院天數(shù)

2.1 按項目付費定價機制

包括基于成本的相對價值參數(shù)(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)和協(xié)商制定等兩種策略。其中采用RBRVS的國家包括美國、德國、英國、希臘及韓國等，各項目的相對值(Relative Value，RVU)主要有中央層面協(xié)商制定。沒有采用RBRVS的國家主要由中央或地方政府同相關(guān)利益方協(xié)商制定，如澳大利亞、日本、法國由中央政府協(xié)商制定，加拿大有地方政府協(xié)商制定。

RBRVS由美國Medicare 和Medicaid在1992年最早實施，其主要通過制定各醫(yī)療服務(wù)項目所消耗資源的相對價值點數(shù)、變換常數(shù)(Conversion Factor，CF)，并結(jié)合地區(qū)調(diào)整系數(shù)計算得出每一個項目的醫(yī)療服務(wù)價格。其中，每個RVU值包括工作量點數(shù)(Work RVU)，涵蓋工作時間，工作強度，技術(shù)難度，工作壓力等；成本點數(shù)(Practice Expense RVU)，涵蓋辦公設(shè)備，非技術(shù)人員，器械耗材等成本費用；醫(yī)療責(zé)任險點數(shù)(Professional Liability Insurance RVU)三部分，三者的權(quán)重分別為48.3%、47.4%及4.3%[7]。變換常數(shù)由美國聯(lián)邦醫(yī)保中心按照每年的財政預(yù)算及整體醫(yī)療服務(wù)量計算得出，即每點的價格。調(diào)整因子根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟水平計算得出。總的點數(shù)值是每個RVU值乘以變換常數(shù)和地區(qū)調(diào)整因子的總和。根據(jù)執(zhí)業(yè)地點不同，每個醫(yī)療服務(wù)項目可有兩個總的RVU值。總的機構(gòu)點數(shù)值(Facility Total RVU)主要指在醫(yī)療機構(gòu)中開展診療獲得的總點值，其成本點值為機構(gòu)成本點值(Facility Expense RVU)；總的非機構(gòu)點值(Non-Facility Total RVU)主要是指在診所、醫(yī)生辦公室等開展診療的點值總額，其成本點值為非機構(gòu)成本點值(Non-Facility Fxpense RVU)。病人看病一般要分開支付醫(yī)生的勞務(wù)費用和醫(yī)院成本費用。

當(dāng)前診治專用碼(Current Procedural Terminology，CPT)是核算醫(yī)療服務(wù)費用的基礎(chǔ)，美國醫(yī)學(xué)會為標(biāo)化醫(yī)療服務(wù)，為實際發(fā)生的治療、診斷、手術(shù)過程設(shè)置了一套5位數(shù)編碼，約有1萬5千多個點值。具體包括評價和管理代碼、麻醉代碼、手術(shù)編碼、放射學(xué)代碼、病理學(xué)和實驗室的代碼、醫(yī)學(xué)代碼等。醫(yī)生需按照代碼收費，政府則依據(jù)代碼收費管理情況進(jìn)行監(jiān)管。

2.2 按病種付費機制

按病種付費主要應(yīng)用于急性住院病例，始于上世紀(jì)80年代的美國，之后在澳大利亞、歐洲等發(fā)達(dá)國家廣泛使用，近年來墨西哥、泰國、土耳其、南非等發(fā)展中國家也先后試點應(yīng)用。現(xiàn)有幾種不同主流版本，包括美國DRGs(Health Care Financing Administration DRG，HCFA-DRGs)，澳大利亞修正版DRGs(Australian refined DRG，AR-DRGs)等[8]。

按病種付費是通過基于疾病、治療費用等特征，將相近的診斷組進(jìn)行分類，按類別對醫(yī)院進(jìn)行支付的一種模式。病種的分組主要基于患者特征、醫(yī)療服務(wù)特征及供方特征，具體如年齡、性別、手術(shù)類別、疾病診斷、合并癥及并發(fā)癥、出院情況等。病種費用測定主要包括三個要素：病種權(quán)重、基線費率和調(diào)整因子。病種權(quán)重是基于資源消耗的不同病種間的相對點值，消耗資源越多權(quán)重值越大；基線費率是指每個點值金額，與醫(yī)保資金總額和實際運行的總點數(shù)有關(guān)，每年進(jìn)行調(diào)整；調(diào)整因子是指根據(jù)地區(qū)、醫(yī)院級別、病例人群特征等給予相應(yīng)的調(diào)整。每個病種的費用為權(quán)重、基線費率和調(diào)整因子的乘積。

各國DRG系統(tǒng)設(shè)計略有不同。英國和荷蘭通過自主研發(fā)形成，德國、法國則通過引入美國、澳大利亞的DRG系統(tǒng)后進(jìn)行本土化而成。總體來看，歐洲多個國家的DRG系統(tǒng)發(fā)展更加完善，具體如在病種分類上更加精細(xì)，英國2012年有4400種，法國2300種，而美國僅有750種；在支付范圍上，德國將出院后30d內(nèi)再住院的仍納入一個DRG內(nèi)；在特殊病種處理上，法國對高值的藥品、耗材，腎透析等病種進(jìn)行額外補償，對一些創(chuàng)新技術(shù)采用另外機制進(jìn)行覆蓋；在成本數(shù)據(jù)測算上，英國將所有NHS系統(tǒng)醫(yī)院納入進(jìn)行測算，為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，德國撥付專項經(jīng)費進(jìn)行支撐[9]。

3 我國與歐美等9國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、支付機制比較

采用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型來看，我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)同歐美等9國上均有明顯差異，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)和籌資模式不同

從供給結(jié)構(gòu)上看，歐美等9國醫(yī)療系統(tǒng)框架設(shè)計多為初級醫(yī)療保健和住院服務(wù)，門診和住院分開運行。初級醫(yī)療主要采用市場化設(shè)計，由家庭醫(yī)生開設(shè)診所運作。家庭醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)能力同質(zhì)性較高。我國的醫(yī)療系統(tǒng)框架為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。服務(wù)提供以公立醫(yī)院為主體，民營醫(yī)院比重較低。各級醫(yī)院提供的服務(wù)均涵蓋門診和住院服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的數(shù)量較少，家庭醫(yī)生同二、三級公立醫(yī)院的技術(shù)能力差異明顯。從籌資結(jié)構(gòu)看，除美國外，多數(shù)國家通過稅收和社會保險，以及針對特殊人群的安全網(wǎng)設(shè)計，均基本實現(xiàn)了全覆蓋，保障的水平也較高。我國醫(yī)保以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險為補充的醫(yī)保制度體系，覆蓋率已達(dá)95%以上。但現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)和保障差距明顯，尤其是新農(nóng)和非常薄弱，醫(yī)療保障的水平尚較低。

3.2 醫(yī)療服務(wù)運作和支付機制不同

從支付機制上看，歐美等9國門診和住院、醫(yī)生和醫(yī)院的支付模式不同，醫(yī)生以項目付費為主，醫(yī)院以DRG為主。我國則未作區(qū)分，門診和住院仍以按項目付費為主流形式，按病種付費、按人頭付費及按床日付費的比例較低。從醫(yī)療服務(wù)運作上看，歐美等9國以家庭醫(yī)生為主體的“守門人”模式為主流，多個國家通過建立強制或激勵約束機制來引導(dǎo)分級診療。盡管國外多個國家仍以自由就醫(yī)制度為主體，但居民多以首診看家庭醫(yī)生，醫(yī)療秩序較好。我國實行自由就醫(yī)制度，近年來通過醫(yī)保支付杠桿、強制實施和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步引導(dǎo)形成分級診療的就醫(yī)秩序，加強家庭醫(yī)生培養(yǎng)和能力建設(shè)，但醫(yī)療秩序仍尚未有效扭轉(zhuǎn)，居民首診多在大型公立醫(yī)院，看病難問題突出。

3.3 居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)差異明顯

由于我國公立醫(yī)院主要依賴醫(yī)療收入和醫(yī)保補償，醫(yī)院通過擴張規(guī)模，購買大型醫(yī)療設(shè)備和使用高新技術(shù)等手段，以患者數(shù)量和服務(wù)項目提成為收益主體，出現(xiàn)了明顯的盈利特征，不同于歐美等9國公立和非盈利醫(yī)院。盡管我國衛(wèi)生總費用比例較低，2013年占GDP的比重為5.6%，但患者支付費用比例較高，2013年個人負(fù)擔(dān)比例為33.9%[10]，“看病貴”問題突出。以美國為例，其衛(wèi)生總費用最高，但其家庭醫(yī)療支出僅占12%，有醫(yī)療保險的患者看病負(fù)擔(dān)較輕。

4 我國醫(yī)療服務(wù)及支付模式改革的建議

由于我國同歐美等9國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)及支付模式上存在明顯的差異，醫(yī)療支付改革、醫(yī)療服務(wù)定價等方面完全照搬國際模式不可行。但通過比較，可以借鑒其好的經(jīng)驗，結(jié)合我國當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)特征的基礎(chǔ)上，對我國醫(yī)改的制度和措施進(jìn)行完善。對我國醫(yī)療服務(wù)及支付模式改革的建議如下：

4.1 加強家庭醫(yī)生制度建設(shè)，推進(jìn)分級診療

從國際趨勢來看，分級診療是當(dāng)前較優(yōu)的服務(wù)模式。我國的家庭醫(yī)生培養(yǎng)尚處于發(fā)展期，家庭醫(yī)生供給的數(shù)量有限，家庭醫(yī)生的技術(shù)能力也有待于進(jìn)一步提高。患者對社區(qū)家庭醫(yī)生技術(shù)能力的不認(rèn)可是阻礙分級診療的基礎(chǔ)因素。其次，家庭醫(yī)生的人事薪酬制度需要改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施的“收支兩條線”制度保障了其公益性，但制約了積極性，家庭醫(yī)生的薪酬較二、三級醫(yī)院明顯偏低，人員流失嚴(yán)重，尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)。缺乏科學(xué)有效的家庭激勵約束機制是阻礙分級診療的動力因素。北京放寬醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”、上海居民與“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約(1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院)、深圳新辦診所不再有距離限制等制度創(chuàng)新，是基于當(dāng)前實際的有利支撐策略，其效果尚有待于實踐證明。建議政府只有加大對當(dāng)前社區(qū)人事薪酬分配制度改革力度，打破人事、職稱晉升、薪酬待遇等制約瓶頸，才能引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)療資源到社區(qū)。其次，加大家庭醫(yī)生學(xué)科人才建設(shè)，逐步充實基層醫(yī)生力量。再次，推廣現(xiàn)有的優(yōu)秀創(chuàng)新措施，整合現(xiàn)有資源，最終形成雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的醫(yī)療模式。

4.2 切實轉(zhuǎn)變現(xiàn)有以項目付費為主的支付策略，強化醫(yī)療機構(gòu)成本控制

當(dāng)前，國際支付方式改革的趨勢是逐步轉(zhuǎn)變粗放型為精細(xì)化管理，轉(zhuǎn)變由量為基礎(chǔ)到質(zhì)為核心。研究表明各種支付方式均有優(yōu)缺點，如按項目付費易使醫(yī)生為了增加收入而增加服務(wù)數(shù)量，按項目付費轉(zhuǎn)診率較按工資或人頭付費低9%～12%。按人頭支付激勵醫(yī)生選擇低風(fēng)險和病情較輕的人群。按薪酬支付導(dǎo)致缺乏成本控制意識會、病人等待時間長和轉(zhuǎn)診率較高等[11-12]。按病種付費支付標(biāo)準(zhǔn)過低，會誘導(dǎo)服務(wù)項目數(shù)量和質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)過高會導(dǎo)致浪費。因此，適合本地的混合支付模式將是未來的發(fā)展方向。從國際經(jīng)驗來看，住院支付主要采用總額預(yù)算和DRG，門診主要采用按項目付費和按人頭付費。我國支付方式改革上總體進(jìn)展緩慢，當(dāng)前在項目付費和DRG設(shè)計上尚需加強，表現(xiàn)為醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價值明顯偏低，各項目間的比價關(guān)系不合理；DRG病種的數(shù)量少，缺乏權(quán)重和基點費率科學(xué)設(shè)計，對費用較高的病種和技術(shù)缺乏有效手段。因此，建議我國可借鑒國際RBRVS、DRG的思路和數(shù)據(jù)，通過開展醫(yī)療服務(wù)價格比價研究和結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，理順醫(yī)療服務(wù)價格的比價關(guān)系；引入國際DRG版本，開展試點地區(qū)成本測算，形成本地化的權(quán)重和基點費率，并結(jié)合地區(qū)、醫(yī)院、人群特征進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，逐步形成適合我國的按項目付費和病種付費系統(tǒng)，加強醫(yī)療機構(gòu)的成本控制。

4.3 優(yōu)化衛(wèi)生費用投入結(jié)構(gòu)和效率，降低個人衛(wèi)生支出

當(dāng)前，國際上加強衛(wèi)生費用控制和優(yōu)化使用效率是主要趨勢。尤其是美國近年來不斷探索支付方式改革，以降低醫(yī)療費用增長速度。近三年來，我國衛(wèi)生總費用的增長速度明顯高于國內(nèi)生產(chǎn)總值增長速度，2012年和2013年分別為13.2%和10.7%，且伴隨著醫(yī)療服務(wù)需求釋放、人口老齡化等因素發(fā)展，我國的醫(yī)療保險基金風(fēng)險加大，個人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重。衛(wèi)生總費用增速過快可能與醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)擴張、大型醫(yī)療設(shè)備購置、藥品、耗材等新技術(shù)的過度利用及以數(shù)量獲取收益的支付機制有關(guān)。在醫(yī)院的費用構(gòu)成中，城市醫(yī)院占63%，而社區(qū)衛(wèi)生機僅占4.3%。藥品費用占衛(wèi)生總費用的39.4%，明顯高于國際水平。盡管我國衛(wèi)生總費用占GDP比例不高，但患者“看病貴”矛盾突出，醫(yī)患關(guān)系緊張。建議政府在保障衛(wèi)生費用投入的基礎(chǔ)上，切實提高衛(wèi)生費用投入及使用效率，優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)。如加強預(yù)防體系和基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，降低藥品費用比例，提高醫(yī)療保障水平，鼓勵適宜技術(shù)發(fā)展等，進(jìn)一步減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯：鄒 鈺)

Characteristics and payment mechanism of European and American Countries healthcare system and its enlightenment for China

WANG Hai-yin1，JIN Chun-lin1，PENG Ying1，GONG Li2，WANG Wei2，HE Yuan-feng2

(1.ShanghaiMedicalTechnologyIntelligenceInstitute(ShanghaiHealthTechnologyAssessmentCenter)，Shanghai200032，China2.ShanghaiHealthandFamilyPlanningCommission，Shanghai200125，China)

Promoting the reform of medical payment ways and straightening out price of medical service is the important direction of medical care reform in China.Some international countries explored early on the payment mechanism and medical service pricing and had accumulated certain experience，while health system and its structure is different，draw lessons from them should according to our actual situation.The paper depicted the present situation of nine countries’ Medical service system and payment mechanism，the differences with our country was analyzed and some suggestions were put forward for our country health reform，especially the payment system reform.

healthcare system，payment mechanism，RBRVS，DRG

2015-08-15

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.04.007

上海市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革循證決策與政策轉(zhuǎn)化(CMB-CP 14-190)

王海銀(1983-)，男，河南安陽人，碩士，助理研究員，主要從事衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生政策方面的研究。

金春林(1967-)，男，浙江臺州人，博士，研究員，主要從事衛(wèi)生政策及衛(wèi)生管理研究。

R197

A

1003-2800(2016)04-0213-04