磁力導航中空帶鎖髓內針治療下肢管狀骨骨折的臨床療效評價

張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫院骨一科，河北 衡水 053000)

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·論著·

磁力導航中空帶鎖髓內針治療下肢管狀骨骨折的臨床療效評價

張華良，靳云喬，何海潮(河北省衡水市第四人民醫院骨一科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的觀察磁力導航中空帶鎖髓內針治療下肢管狀骨骨折的臨床療效。方法選擇下肢管狀骨骨折患者300例，依據使用髓內釘的不同分為采用磁力導航中空髓內針組(A組)和機械導航實心髓內針組(B組)。比較2組臨床療效。結果A組脛骨和股骨術中遠端鎖定一次成功率高于B組，手術時間和骨折愈合時間短于B組，術中出血量少于B組，脛骨和股骨膝關節KOOS功能評分結果優于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論磁力導航中空髓內針治療下肢管狀骨骨折手術出血量少、遠端鎖釘一次成功率高、手術時間短、手術損傷小、放射暴露時間短，是治療下肢管狀骨骨折的良好方法，值得在臨床上推廣。

[關鍵詞]脛骨骨折；股骨骨折；骨折固定術,髓內

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.020

對于下肢管狀骨骨折采用閉合復位髓內針技術，已成為臨床上的首選治療方案[1-2]。髓內針以其軸心固定抗彎曲，結合交鎖釘的抗旋轉作用，臨床治療確切，但是在臨床實踐中，由于瞄準器力臂較長，髓內針在置入髓腔過程中發生變形等原因[3]，導致髓內針的遠端鎖定常常需要在C形臂輔助下完成，導致患者和醫務人員長時間暴露于放射線下。我院引進磁力導航中空髓內針，在臨床使用中大大提高了髓內針遠端鎖定率，效果顯著，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010—2014年我院創傷骨科拆除髓內釘的患者300例，依據使用髓內釘的不同分為磁力導航空心髓內針組(A組)和機械導航實心髓內針組(B組)。A組182例中男性106例，女性76例，年齡21～43歲，平均(37.2±4.2)歲；左側128例，右側54例；脛骨骨折134例，股骨骨折48例，均為閉合性骨折；AO分類：脛骨A型71例，B型46例，C型17例；股骨A型15例，B型22例，C型11例。B組118例中男性64例，女性54例，年齡20～46歲，平均(36.4±3.7)歲；左側76例，右側42例；脛骨骨折92例，股骨骨折26例，均為閉合性骨折；AO分類：脛骨A型46例，B型31例，C型15例；股骨A型15例，B型7例，C型4例。2組性別、年齡、傷側、骨折部位及骨折類型比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2操作方法

1.2.1A組磁力導航由帶磁力探針、磁力導航探測器、髓內針、瞄準器、調節裝置、中空髓內針組成。使用過程：將瞄準器與中空髓內針相連接，中空的髓內針內置入磁力探子，瞄準器尾端連接磁力導航探測器，調整瞄準器力臂，在瞄準器和遠端髓內針鎖定孔處于同一位置，磁力導向器和髓內針內磁力探針相互吸引，帶動磁力探針上指示裝置(或產生一定頻率的嗡鳴聲，或者帶有刻度的指示盤指示一定的數值)，而后卸下瞄準器，將髓內針置入管狀骨髓腔，在體外連接瞄準器，確定長度和大致位置后在皮膚上切口，分離組織直到骨質，減少由于距離導致磁力減弱引發的鎖定不準確，將磁力導向器連接到瞄準器上，盡可能接觸骨質，尋找嗡鳴最明顯或顯示一定的度數，固定瞄準器，引導遠端鎖定。

1.2.2B組機械導航的組成與磁力導航大致相同，只是在瞄準器的末端連接有定位器，是通過調整定位器調整塞塊的大小將定位桿、實心髓內針主體、瞄準器組成一個穩固的三維空間結構，使得瞄準器遠端定位孔和髓內針遠端鎖定孔一致，而后將實心髓內針置入管狀骨，在管狀骨的前側做皮膚切口，并于骨質上鉆孔，置入定位桿，調整塞塊尺碼和置入前相同，使得定位桿緊緊壓住實心髓內針前側定位平臺，重現體外三維空間穩定結構，通過瞄準器遠端定位，在皮膚上切口，引導遠端髓內針的鎖定。

1.3手術方法

1.3.1A組在全身麻醉或連續硬膜外麻醉下，股骨干使用牽引床縱向牽引復位骨折、脛骨干應用屈膝墊使患肢屈曲于80～90 °，根據術前X線片選擇合適的髓內針長度、直徑。常規手術入路，股骨于轉子間窩、脛骨于脛骨平臺斜坡處進針。開口器開髓腔，閉合復位骨折，置入導絲，中空髓腔軟鉆依次擴髓至比選定髓內針大一號，由于髓內針為中空，可沿導絲置入髓內針，此時導絲可起到引導作用，減少由于操作過程中髓針置入方向不穩定導致的髓腔內髓內針變形，到達合適深度后(股骨髓內針尾端與轉子間窩、脛骨髓內針尾端與脛骨平臺斜面相平行)，取出導絲連接瞄準器，置入髓內針磁力探針，初步定位后在皮膚上切口，連接磁力導向器，定位遠端髓內針鎖定孔，依次鎖定遠端鎖定孔、近端鎖定孔，完成手術操作。

1.3.2B組麻醉方式及手術體位同A組，在遠端鎖定時首先于大腿前側(股骨)、小腿前側(脛骨)切口，分離組織，顯露骨質，鉆孔，置入定位探子，調整塞塊號碼，操作過程中要確保定位探子穩固，確保壓在實心髓內針遠端定位平臺上，如果發生偏移，遠端鎖定孔定位十分困難，此時往往需要多次調試，多數情況需要輔助術中透視才能鎖定，準確定位后，在大腿外側(股骨)、小腿外側(脛骨)切口，鎖定遠端鎖定孔，而后依次近端鎖定孔，完成手術操作。

分別記錄2組的手術出血量、遠端鎖釘一次成功率、手術時間、骨折愈合時間。

1.4術后康復及隨訪術后常規應用抗生素預防感染(24 h內可多次給予，超過24 h停止應用)及消腫等對癥處理，術后當天可在鎮痛藥物保護下鍛煉髖、膝、踝關節，術后1周可在雙拐保護下適度負重，術后1、3、6、12個月復查X線片評估骨折愈合情況并指導患者功能鍛煉，隨訪患者12個月。依據膝關節KOOS功能評分原則[4]進行術后下肢功能評價，即從疼痛、主觀癥狀、患肢功能和日常生活能力這幾個方面綜合評估患肢功能。分別統計優、良、可、差患者例數，并計算優良率。

1.5統計方法應用SPSS 1.9統計學軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

A組脛骨和股骨術中遠端鎖定一次成功率高于B組，手術時間和骨折愈合時間短于B組，術中出血量少于B組，患者功能恢復優良率高于B組，脛骨和股骨膝關節KOOS功能評分優良率優于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1，2。

表1　2組相關結果比較

表2　2組膝關節KOOS功能評分優良率比較　(例數，%)

3討論

肢體管狀骨干部骨折采用閉合復位靜力帶鎖髓內針治療具有特有的生物力學優勢，已成為臨床治療該類骨折的首選方法，但是髓內針遠端鎖定困難是臨床醫師不可回避的現實問題[3]。既往文獻指出股骨干遠端鎖定一次成功率為36%、脛骨遠端鎖定一次成功率為65%[4-7]。遠端鎖定精度不高，多由于適應證選擇和導航使用不當、進針點不準確、髓內針選用不合適、沒有適當擴髓、髓內針和髓腔不匹配、術中骨折復位不完全依靠髓內針置入髓腔后的復位作用等原因造成。機械導航實心髓內針隨著使用次數的增加瞄準器和髓內針連接已發生松動，會顯著降低鎖定成功率，為了鎖定遠端鎖定孔，反復的透視是不可避免的，過量X線照射將嚴重影響患者及醫生的生命安全。

本研究結果顯示，A組遠端鎖定一次成功率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。從原理上講磁力導航是由磁力探針、磁力導航探測器、髓內針、瞄準器、調節裝置等組成，在使用過程中外置導向桿連接磁力導航探測器，與中空的髓內針內置磁力探針相互吸引，帶動磁力探針上指示裝置，從而引導遠端鎖定。磁力導航的靈敏度較高，在手術置入髓內針的過程中可沿著擴髓用的導絲置入充分適應擴髓后的形狀，可最大限度地減少髓內針變形，雖然不可避免主釘發生一定變形，但是磁力相互吸引定位，無需放射線透視定位，減少醫患暴露時間，縮短了手術時間[8]。Moreschini等[9]研究髓腔壓力和脂肪栓子形成的關系中指出，在擴髓過程中有0.4%左右的髓腔脂肪入血，在髓內針插入髓腔由于壓力升高，脂肪入血的概率增加至8.42%左右，建議在插入髓腔內時常規抽吸髓腔，以減少髓腔內脂肪入血。中空髓內針采用中空設計，在插入髓腔過程中髓腔內容物會沿著中空髓內針的中空隧道溢出體外，明顯減少了髓腔內物質的總容積，進一步減少髓腔壓力，減少了脂肪滴入血的一個重要因素。而實心髓腔自身容積較高，即便插入前常規抽吸，實心的容積依然會增加髓腔壓力。本研究結果顯示，磁力引導遠端鎖定準確率高，明顯縮短了手術時間，減少了出血量。

機械導航實心的組成與磁力導航大致相同，只是在外置導向桿的末端連接有定位瞄準器，是通過將定位桿、髓內針主釘、外置導向器組成一個穩固的三維空間結構，引導髓內針遠端的鎖定，這就要求髓內針主釘在置入髓腔過程中保持最小的變形，但是由于髓內針為實心，無法沿著導絲置入，所以在置入過程中存在人為置入方向的變化，導致髓內針彈性變，髓內針在體外和機械導航連接的初始三維穩態會發生變化，遠端鎖定孔的位置會變得很難還原體外定位狀態，導致遠端鎖定孔與瞄準器無法準確定位，常常需要在放射透視下確定髓內針的深度、遠端鎖定孔的位置。中國學者呼明武等[10]與國外學者Sadic等[11]在對比不同髓內釘治療脛骨骨折的研究中發現機械導航髓內釘遠端鎖定效能明顯低于磁力導航髓內釘。

本研究A組骨折愈合時間短于B組。排除年齡、組織損傷程度、營養狀態后綜合分析認為，A組由于采用磁力導航空心髓內針減少了骨損傷局部髓腔壓力，手術操作時間短對局部骨組織損傷較小，中空結構的髓內針彈性模量與骨組織比較接近是愈合快的主要因素[12-13]。

本研究A組患肢功能恢復優良率高于B組。通過分析2種固定方式的操作過程發現，主要功能受限出現在股骨髓內針定位過程中大腿前側定位桿穿入處，股中間肌和股骨干的粘連，分析原因可能是定位桿不能一次準確插入定位于機械導航髓內針遠端平臺，需要反復穿刺才能定位，導致局部軟組織損傷及出血較多，后期瘢痕組織形成與骨痂修復中形成的骨痂相互作用導致股骨前側疼痛，部分患者對于疼痛的耐受差，而且術后的康復不到位，以至于很多患者遺留股骨遠端置釘處疼痛。由于磁力導航髓內針多采用中空結構，術后髓腔壓力在髓內針尾帽置入前被很好地減壓，從而減少了對于局部的壓力。磁力導航在置入髓內針前沿導絲置入，髓內針置入點位置精確，有效地減少了對膝關節的刺激[14-15]。磁力導航髓內針沒有遠端定位桿，完全避免了以上缺點，故功能恢復較好。

綜上所述，磁力導航中空髓內針治療下肢管狀骨骨折具有明顯優勢，設備簡單、操作方便、遠端定位率高，適宜在廣大基層醫療機構應用。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R683.42

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)03-0321-04

[作者簡介]張華良(1964-)，男，河北景縣人，河北省衡水市第四人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事骨科疾病診治研究。

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-11-09