老年糖尿病伴重癥肺炎患者血清炎性反應(yīng)及降鈣素原變化的意義

李曉華，呂巧云，溫子海，付　英，王盡輝，榮顯會(huì)(.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 唐山 063300；.河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063300)

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·論著·

老年糖尿病伴重癥肺炎患者血清炎性反應(yīng)及降鈣素原變化的意義

李曉華1，呂巧云1，溫子海1，付英1，王盡輝1，榮顯會(huì)2(1.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 唐山 063300；2.河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山 063300)

[摘要]目的觀察老年糖尿病伴重癥肺炎患者血清中白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)及降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平變化，分析PCT水平變化與臨床預(yù)后的關(guān)系。方法選取老年糖尿病伴重癥肺炎患者(重癥組)45例，選擇同期收治的糖尿病合并普通型社區(qū)獲得性肺炎患者(普通組)89例作為對(duì)照，入院后24 h晨空腹抽取靜脈血，檢驗(yàn)2組血清炎性反應(yīng)指標(biāo) IL-6、TNF-α、CRP及PCT水平的變化。將重癥組按照7 d內(nèi)臨床結(jié)局分為生存組33例與死亡組12例，比較2組入院第1、3、5天血清PCT動(dòng)態(tài)變化。分析PCT水平與反映膿毒癥病情程度的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)之間的相關(guān)性。結(jié)果入院24 h，重癥組比普通組IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。生存組和死亡組PCT均隨時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，生存組降低較死亡組更明顯，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。發(fā)病后第3天血漿PCT水平與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.794,P<0.05)。結(jié)論老年糖尿病伴重癥肺炎患者血清炎性反應(yīng)因子水平明顯升高，PCT水平動(dòng)態(tài)變化與患者預(yù)后存在相關(guān)關(guān)系。

[關(guān)鍵詞]糖尿病；感染；降鈣素

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.018

老年糖尿病患者合并肺部感染時(shí)，極易導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生，引起多臟器功能衰竭。及早識(shí)別老年糖尿病患者合并肺部感染的嚴(yán)重程度有助于分析患者預(yù)后。既往有研究報(bào)道膿毒癥患者體內(nèi)存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)綜合征[1-3]。本研究觀察老年糖尿病合并不同程度的肺部感染時(shí)，體內(nèi)炎癥因子水平是否存在差別，并探討血漿降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平變化與患者預(yù)后的關(guān)系，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月—2014年12月河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年糖尿病伴重癥肺炎患者(重癥組)45例，男性24例，女性21例，年齡45～70歲，平均(60.4±5.6)歲。選擇同期收治的糖尿病合并普通型社區(qū)獲得性肺炎患者89例(普通組)作為對(duì)照,男性45例，女性44例，年齡42～71歲，平均(61.5±4.9)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2004年版“美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)臨床指南”[4]。社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”[5]：①臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛；②發(fā)熱，檢驗(yàn)示感染血像或者存在痰、血病原學(xué)感染依據(jù)； ③肺部聞及干濕性啰音或者肺實(shí)變體征；④胸部影像學(xué)呈肺炎X線或CT表現(xiàn)。重癥肺炎診斷依據(jù)在社區(qū)獲得性肺炎診斷基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列2項(xiàng)或者以上者：①意識(shí)障礙的改變；②呼吸頻率>30次/min； ③血?dú)夥治鍪镜脱跹Y；④具有膿毒癥性休克表現(xiàn)；⑤ 存在新發(fā)多臟器功能損傷表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在嚴(yán)重心肝腎功能不全；②存在系統(tǒng)性其他部位感染性疾病或者免疫結(jié)締組織疾病。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者或者家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.3研究方法普通組按照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2006年版診療方案給予規(guī)范治療，重癥組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，參照國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥性休克診療指南(2012年版)[6]綜合制定治療措施。入院后24 h晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)2組血清炎性反應(yīng)指標(biāo)：白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)及PCT。將重癥組按照7 d內(nèi)臨床結(jié)局又分為生存組33例與死亡組12例，比較2組入院第1、3、5天血清PCT水平的動(dòng)態(tài)變化。分析PCT動(dòng)態(tài)變化與患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)之間的相關(guān)性。

IL-6檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，CRP檢測(cè)采用免疫比濁法，儀器由日立公司提供，試劑盒由深圳美達(dá)康有限公司提供。PCT采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器為羅氏CBS6000，專用配套試劑盒。TNF-α測(cè)定采用放射免疫分析法，試劑盒購自北京正天瑞德生物公司，按照試劑說明書操作進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較分別采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1重癥組與普通組血清炎性因子水平比較入院24 h，重癥組IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平較普通組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1重癥組與普通組入院24 h炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

組別例數(shù)IL-6(pg/mg)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)PCT(pg/L)重癥組4589.35±12.7469.36±10.2727.91±5.6819.56±7.92普通組8935.62±11.0527.81±10.945.94±2.592.91±0.56t3.3953.0362.9032.903P0.0010.0030.0050.001

2.2生存組與死亡組PCT動(dòng)態(tài)變化比較2組PCT均隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，生存組降低較死亡組明顯，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2生存組與死亡組PCT動(dòng)態(tài)變化比較

組別例數(shù)PCT第1天第3天第5天生存組 3319.32±4.288.38±2.643.94±2.51死亡組 1218.87±5.3915.93±3.9512.83±4.69組間 F=13.976 P=0.003時(shí)點(diǎn)間 F=16.092 P=0.003組間·時(shí)點(diǎn)間F=21.654 P=0.002

2.3相關(guān)性分析入院第3天,血漿PCT與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.794,P<0.05)。

3討論

老年糖尿病患者由于體內(nèi)長(zhǎng)期的高糖環(huán)境，極易消弱白細(xì)胞的吞噬功能，減輕機(jī)體的防御能力，易合并各種感染的發(fā)生。既往研究資料表明呼吸系統(tǒng)感染是糖尿病合并感染的首發(fā)部位，同時(shí)由于老年糖尿病患者合并肺部感染時(shí)，缺乏典型的咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，病情隱匿發(fā)展，發(fā)病突然，臨床易以各種嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克入院[7-8]。由于臨床癥狀的突然性，體征的隱現(xiàn)性，極易導(dǎo)致臨床工作者對(duì)于病情的預(yù)后判斷不足，延誤診治。有研究報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥患者體內(nèi)存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)因子調(diào)節(jié)失衡[9]。其中以IL-6、TNF-α、CRP、PCT研究較為廣泛。IL-6、CRP、TNF-α是體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平的指標(biāo)，其水平高低可以反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，與患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后關(guān)系密切[10-11]。本研究結(jié)果顯示，入院24 h，重癥組血清中IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平明顯升高，與普通組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與既往研究一致。表明對(duì)于老年糖尿病合并肺部感染患者可以通過檢測(cè)血清中炎性因子水平，及時(shí)了解病情嚴(yán)重程度；對(duì)于病情的危重性及早掌握，有利于預(yù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)。

PCT是新近應(yīng)用于臨床的一種炎性指標(biāo)，其水平升高可以作為鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染的指標(biāo)，同時(shí)也有研究表明PCT水平的明顯升高與感染患者病情預(yù)后存在相關(guān)關(guān)系[12]。對(duì)于老年糖尿病合并肺部感染患者，重癥肺炎發(fā)生較為隱匿、突然。早期發(fā)現(xiàn)感染病情，及時(shí)判斷病情嚴(yán)重程度有助于預(yù)后的預(yù)測(cè)。目前對(duì)于PCT在感染中的研究較多，PCT水平的升高可以輔助臨床鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染發(fā)生已經(jīng)成為臨床共識(shí)[13]。葉楓等[14]認(rèn)為PCT水平可以指導(dǎo)嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床治療，指導(dǎo)抗生素的使用，對(duì)于PCT>10 pg/L患者應(yīng)該每日監(jiān)測(cè)PCT變化。本研究結(jié)果顯示，生存組PCT隨治療時(shí)間延長(zhǎng)呈快速下降趨勢(shì)，而死亡組PCT水平下降緩慢，2組不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明及時(shí)了解血清PCT變化有可能為病情的預(yù)后提供重要依據(jù)。APACHE Ⅱ評(píng)分是判斷重癥患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其評(píng)分越高代表臨床病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示，重癥組發(fā)病后第3天血漿PCT水平與APACHE Ⅱ評(píng)分存在密切相關(guān)性。表明血漿PCT水平變化可以反映重癥肺炎患者臨床預(yù)后嚴(yán)重性，有利于治療方案的及時(shí)調(diào)整。

綜上所述，老年糖尿病合并重癥肺炎患者血清炎性反應(yīng)因子水平明顯升高，PCT水平的動(dòng)態(tài)變化與患者APACHEⅡ評(píng)分關(guān)系密切，存在顯著正相關(guān)關(guān)系，可以指導(dǎo)預(yù)測(cè)臨床預(yù)后。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號(hào)]R587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)03-0316-03

[作者簡(jiǎn)介]李曉華(1976-)，女，河北唐山人，河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事內(nèi)分泌疾病診治研究。

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-06-27