食管超聲引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術的臨床研究

?

食管超聲引導下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術的臨床研究

彭坤,趙文增#,文冰

鄭州大學第一附屬醫(yī)院心外科 鄭州 450052

關鍵詞房間隔缺損；食管超聲心動圖；封堵術；經(jīng)皮微創(chuàng)

房間隔缺損(atrial septal defects,ASD)是最常見的先天性心臟病之一，占先心病的10%～15%[1]。目前主要治療方法有體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下行ASD修補術(ASDR)[2]、內(nèi)科X線下經(jīng)皮導管介入ASD封堵術[3]、外科食管超聲(transesophageal echocardiography，TEE)引導下經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術[4-6]。2014年11月以來，鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管外科在經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術的基礎上實施了21例TEE引導下經(jīng)皮ASD封堵術，并取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2014年11月至2015年7月共實施TEE引導下經(jīng)皮ASD封堵術21例，其中男6例，女15例，年齡(13.3±7.6)歲，體重(28.3±14.7) kg。21例均由經(jīng)胸心臟超聲明確診斷為單純房間隔缺損，ASD直徑(12.37±4.16) mm。術前常規(guī)檢查：心臟彩超提示房間隔連續(xù)中斷，血流房間隔水平左向右分流，右房增大，或伴三尖瓣輕度關閉不全，不合并其他心內(nèi)畸形；心電圖提示為竇性心律；胸部X線片提示右心增大，肺動脈段突出，肺門血管影，房缺較大者可見肺門“舞蹈”征；體格檢查提示胸骨左緣二、三肋間SM2～3/6，P2亢進。所有患者均未合并其他心血管畸形。

1.2手術方法患者取仰臥位，全麻后插入食管超聲探頭，TEE確認ASD大小、缺損最大直徑以及缺損邊緣至上腔靜脈、下腔靜脈、二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣的距離，選擇合適封堵器[缺損最大直徑+(4～6) mm，上海形狀記憶合金材料有限公司]并置于溫肝素鹽水中浸泡。所有患者均給予1 mg/kg肝素化后查ACT(手術需ACT>250 s)。經(jīng)右股靜脈穿刺植入動脈導管鞘，經(jīng)管鞘送入帶超滑導絲的血管造影導管(DAV, Beacon Tip Torcon NB Advantage Catheter)至右心房(圖1A)，在TEE引導下,經(jīng)ASD進入左心房(圖1B)，撤出超滑導絲，送入加硬導絲(Amplatz Extra Stiff Wire Guide)至左心房，退出DAV和動脈導管鞘，沿加硬導絲送入封堵器輸送裝置至左心房后退出加硬導絲，輸送裝置排氣后對接裝載有封堵器的裝載鞘(上海形狀記憶合金材料有限公司)，在TEE引導下將其推送至封堵器輸送裝置左心房頭端，調整頭端至合適位置，釋放封堵器左房面(圖1C)，回撤輸送裝置，在封堵傘緊貼左房面時快速釋放腰部和右房面封堵傘，完成卡位(圖1D)。反復推拉輸送鋼纜，測試封堵器的卡位牢固與否，并經(jīng)TEE觀察封堵器卡位情況，有無分流，對二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、冠狀靜脈竇等心內(nèi)結構有無影響，確認無誤后撤出推送鋼纜和輸送裝置。股靜脈穿刺點壓迫止血后包扎。

A:導管進入右方;B:導管進入左心房;C:封堵器釋放左房面;D:封堵器卡位成功。圖1　手術步驟

1.3術后處理術后患者送監(jiān)護室，清醒后拔出氣管插管，24 h內(nèi)預防性使用抗生素。口服阿司匹林抗凝6個月，兒童劑量為3 mg/kg，口服1次/d，成人100 mg，口服1次/d。術后第2天復查心臟彩超、胸部X線片、心電圖等，以檢查有無封堵器移位、房水平有無分流、有無房室傳導阻滯及血栓形成等。如無特殊情況，術后3 d即可出院。

1.4結果21例患者中，20例(95.4%)封堵成功；1例(4.8%)經(jīng)皮封堵，TEE證實ASD距離下腔靜脈僅有2 mm，由于輸送鞘和ASD平面成角較大，術中出現(xiàn)“紐扣現(xiàn)象”，封堵器卡位失敗，后改經(jīng)胸微創(chuàng)封堵成功。1例患者術后24 h內(nèi)發(fā)生室上性心動過速，持續(xù)心電監(jiān)護，未予其他特殊處理，自行恢復竇性，考慮為手術操作過程中刺激心臟引起[7]；1例患者術后大量心包積液，超聲引導下穿刺為血性，放置引流管后積液逐漸減少至無，未行開胸探查等特殊處理，考慮為加硬導絲進入左心房過長，刺傷左心房所致。

2討論

目前ASDR是心臟外科手術中效果最好的手術之一，為大多數(shù)心臟外科醫(yī)生所采用。但這種手術創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多，不能滿足醫(yī)學微創(chuàng)化的需求，因此醫(yī)務工作者們也在不斷地探索新技術、新方法。1974年King和Mills首次成功在X線下完成了經(jīng)皮導管介入ASD封堵術[8]，其具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，此后獲得了廣泛應用。考慮到X線對兒童具有一定的損傷[9-10]，該手術在嬰幼兒大缺損、短邊距缺損ASD方面的適應證較窄[11-15]，加之我國小兒心血管內(nèi)科的普及和發(fā)展相對歐美國家緩慢，經(jīng)皮介入治療的推廣受到了一定限制[16]。近年來出現(xiàn)了在外科手術中或經(jīng)外科切開途徑進行介入治療的新方法，如TEE引導下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)ASD封堵術[17]，該手術已在國內(nèi)多個大型醫(yī)療機構推廣應用。在此基礎上，TEE引導下經(jīng)皮ASD封堵術可進一步結合內(nèi)外科的優(yōu)勢，利用其圖像特點，隨時觀察心內(nèi)瓣膜、腱索等結構，減少手術操作造成的損害[18-19]，最大化地保證安全，同時降低患者手術的痛苦。

TEE引導下經(jīng)皮ASD封堵術目前已在全國幾個大型醫(yī)療機構開展，并取得良好的短中期臨床效果，但目前已完成的病例少，缺乏多中心、大樣本、中長期的隨訪資料用于獲取循證醫(yī)學證據(jù)，系統(tǒng)評價該手術方式的可行性、安全性和有效性。另外，該手術方式由于缺乏大量臨床經(jīng)驗的積累和技術改進，適應證、禁忌證和封堵器的選擇原則尚缺乏有循證醫(yī)學依據(jù)的指南，在手術操作、特殊情況處理、質量控制等方面目前尚無全國統(tǒng)一的共識。作者對21例TEE引導下經(jīng)皮ASD封堵術進行了總結，主要有以下幾點。①手術適應證：年齡≥1歲；5 mm≤ASD直徑≤36 mm的左向右分流繼發(fā)孔型房間隔缺損，不合并其他心臟畸形；缺損邊緣距離冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈、房室瓣≥3 mm；房間隔直徑大于封堵器直徑。②禁忌證：原發(fā)孔型ASD，繼發(fā)孔型中的上腔型和下腔型，缺損邊緣<3 mm；伴有部分或者完全型肺靜脈畸形引流；嚴重的肺動脈高壓導致的右向左分流；伴有心肌病或瓣膜病；心內(nèi)血栓存在。③封堵器選擇的原則：一般封堵器內(nèi)徑為ASD缺損的最大直徑+(4～6) mm。④“紐扣現(xiàn)象”：由于經(jīng)由下腔靜脈途徑輸送封堵器，封堵器平面和ASD平面夾角較大，導致封堵傘釋放過程中易形成紐扣，造成封堵器釋放失敗。針對這一問題，目前國內(nèi)有學者認為：一方面，要進行合適的術前篩查，嚴格評估術中出現(xiàn)“紐扣現(xiàn)象”的概率，以規(guī)避“紐扣現(xiàn)象”的出現(xiàn)；另一方面，改變經(jīng)皮途徑，比如經(jīng)鎖骨下靜脈途徑、經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑等。⑤以最小的創(chuàng)傷達到最佳的療效一直是臨床醫(yī)學追求的目標。由于TEE有致消化道出血的風險，特別是食管靜脈曲張、畸形患者，有學者[20-21]嘗試了在局麻下經(jīng)胸超聲引導ASD介入封堵術，該手術只需使用利多卡因于股靜脈穿刺處局部麻醉，這是迄今為止創(chuàng)傷最小的ASD治療手段。但經(jīng)胸超聲受到聲窗條件的限制，部分患者無法清晰顯示心腔內(nèi)結構(如肥胖、桶狀胸等)，且需要經(jīng)驗豐富、技術熟練的介入醫(yī)生和超聲醫(yī)生高度默契的配合，限制了該技術的廣泛應用。

總而言之，TEE引導下經(jīng)皮微創(chuàng)ASD封堵術兼具微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟、可行性強等優(yōu)點，對于特定適應證的ASD患者是一種較為理想的選擇，有臨床推廣價值。

參考文獻

[1]CELIKER A,OZKUTLU S,KARAG?Z T,et al.Transcatheter closure of interatrial communications with Amplatzer device:results,unfulfilled attempts and special considerations in children and adolescents[J].Anadolu Kardiyol Derg,2005,5(3):159

[2]BIALKOWSKI J,KARWOT B,SZKUTNIK M,et al.Closure of atrial septal defects in children:surgery versus Amplatzer device implantation[J].Tex Heart Inst J,2004,31(3):220

[3]MILLS NL,KING TD,THOMPSON SL.Umbrella catheter for nonoperative closure of atrial septal defects[J].Med Instrum,1978,12(1):65

[4]LI HX,GUO WB,SHENG LJ,et al.Intraoperative device closure of secundum atrial septal defect a right anterior minithoracotomy in 100 patients[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2007,134(4):946

[5]LI HX,SHENG LJ,WANG ZJ,et al.Intraoperative device closure of large secundum atrial septal defects:a safe alternative to transcatheter closure[J].Eur J Cardiothorac Surg,2008,33(6):1055

[6]MOORE J,HEGDE S,EL-SAID H,et al.Transcatheter device closure of atrial septal defects:a safety review[J].JACC Cardiovasc Interv,2013,6(5):433

[7]JOHNSON JN,MARQUARDT ML,ACKERMAN MJ,et al.Electrocardiographic changes and arrhythmias following percutaneous atrial septal defect and patent foramen ovale device closure[J].Catheter Cardiovasc Interv,2011,78(2):254

[8]KING TD,THOMPSON SL,STEINER C,et al.Secundum atrial septal defects:nonoperative closure during cardiac catheterization[J].JAMA,1976,235(23):2506

[9]WAGDI P,RITTER M.Patient radiation dose during percutaneous interventional closure of interatrial communications[J].J Cardiol,2009,53(3):368

[10]MARENZI G,LAURI G,ASSANELLI E,et al.Contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(9):1780

[11]AMMAR RI,HEGAZY RA.Transcatheter closure of secundum ASD using Occlutech Figulla-N device in symptomatic children younger than 2 years of age[J].J Invasive Cardiol,2013,25(2):76

[12]ERDEM A,SARITAS T,ZEYBEK C,et al.Transthoracic echocardiographic guidance during transcatheter closure of atrial septal defects in children and adults[J].Int J Cardiovasc Imaging,2013,29(1):53

[13]YAN L,ZHOU ZC,LI HP,et al.Right vertical infra-axillary mini-incision for repair of simple congenital heart defects: a matched-pair analysis[J].Eur J Cardiothorac Surg,2013,43(1):136

[14]ABDI S,KIANI R,MOMTAHEN M.Percutaneous device closure for secundum-type atrial septal defect:short and intermediate-term results[J].Arch Iran Med,2012,15(11):693

[15]尚小珂,張剛成,柳梅.單純繼發(fā)孔房間隔缺損導管介入封堵與外科微創(chuàng)封堵的比較[J].中國介入心臟病學雜志,2012，20(1):20

[16]周愛卿.我國小兒先天性心臟病介入治療的歷史回顧、現(xiàn)狀和展望[J].中國實用兒科雜志,2007,22(2):81

[17]李紅昕,郭文彬,郭蘭敏,等.非體外循環(huán)房間隔缺損封堵術50例臨床分析[J].中華外科雜志,2005,43(10):653

[18]潘湘斌,逄坤靜,胡盛壽,等.經(jīng)食管超聲心動圖引導下介入治療房間隔缺損幼兒的有效性和安全性[J].中華心血管病雜志,2013,41(9):744

[19]吳勤,楊一峰,徐新華,等.超聲心動圖在外科微創(chuàng)封堵治療繼發(fā)孔房間隔缺損中的應用研究[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2013,38(6):602

[20]潘湘斌,張鳳文,逢坤靜,等.單純超聲心動圖引導下房間隔缺損介入封堵術的臨床研究[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(z1):76

[21]逢坤靜,王浩,孟紅,等.經(jīng)胸二維超聲心動圖引導兒童房間隔缺損經(jīng)皮封堵治療術[J].中華超聲影像學雜志,2014,23(7):410

#通信作者，男，1958年10月生，碩士，主任醫(yī)師，教授,研究方向：心血管外科基礎與臨床，E-mail：zhwz@zzu.edu.cn

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.035