家庭醫生簽約服務在社區糖尿病154例中的應用

李稱英

【摘 要】 目的：探討實施家庭醫生簽約服務對糖尿病患者的影響，為農村社區糖尿病防治提供參考。方法：選擇簽約治療的糖尿病患者308例，隨機分為對照組、觀察組各154例。對照組進行藥物治療和基本健康教育；觀察組在采取對照組措施的基礎上開展家庭醫生簽約服務，實施連續性社區健康教育和個體化服務。隨訪2年對兩組的效果進行比較。結果：觀察組患者的FBG、2hPBG 及HbAlc值明顯低于對照組，對照組因患糖尿病再次住院1次的有34例，住院2次及以上有9例，而觀察組病人在2年內因糖尿病再次住院1次僅有5例，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對糖尿病患者實施家庭醫生簽約服務，開展經常性健康教育，免費提供治療用藥和定期復檢，可明顯改善患者的遵醫行為，維持血糖穩定，減少并發癥，降低病死率。

【關鍵詞】 糖尿病；家庭醫生；簽約服務；血糖控制

【中圖分類號】R197.1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）06-0161-02

糖尿病是臨床上較為常見的一種慢性終身性疾病。近年來全球糖尿病的發病率呈快速增長的趨勢，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后主要危害人民身心健康的慢性非傳染性疾病之一。目前，我國是糖尿病病人人數最多的國家[1]，其中Ⅱ型糖尿病人占90%以上，給家庭及社會帶來沉重的負擔，給患者健康造成嚴重傷害，主要因其具有病死率高、并發癥多等特點。但就目前的醫學水平而言，要全面有效控制糖尿病，除了藥物治療，健康教育也是糖尿病治療的重要的措施之一[2]，本研究選取的社區地處城鄉結合處，尤其需要通過適合農村患者的健康教育及其培訓，使患者自身提高對疾病的認知水平，主動積極配合治療，以提高生活質量。筆者通過研究對患者開展家庭醫生簽約服務，探討護理隨訪、健康指導等教育的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2012年12月連續兩年在本社區衛生服務中心治療的糖尿病患者308例，入院時檢查均符合 1999 年 WHO 有關糖尿病的診斷標準及分型[3]。其中男88例，女220例；年齡最小33歲，最大80歲，平均年齡（61.5±5.4）歲。文化程度：小學及以下228例，初中52例，高中20例，大專及以上8例。糖尿病史0～18年，其并發癥主要有：腎病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心腦血管8例，高血壓123例。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組154例。其中對照組患者中男45例 ， 女109 例；年齡 34～79 歲，平均年齡 （61.8±4.6） 歲；病程 1～16 年，平均病程（16.37±3.22）年；文化程度小學及以下113例；觀察組患者中男43例， 女111 例 ；年齡 33～80歲 ， 平均年齡 （60.8±5.7） 歲 ；病程0～18 年，平均病程（17.47±4.01）年。患者意識清楚 ， 具備一定的理解能力和學習能力 ，能夠有效的溝通。兩組患者年齡、病情等一般資料方面比較，差異無統計學意義 （P>0.05）， 具有可比性。所有患者經心電圖、尿常規、血壓等檢查，肝腎功能均正常，均無嚴重運動禁忌癥。醫療費用支付方式以新型農村合作醫療為主， 278例， 占90.26%。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規藥物治療（經社區登記后可予以免費領取常規藥物）和糖尿病相關知識的健康教育，并進行信息跟蹤與收集。

1.2.2 觀察組 除采取對照組治療措施外，實施社區健康干預，主要包括：由社區衛生服務中心負責分片開展家庭醫生服務簽約，設立糖尿病人檔案，由專人按所劃分片區內患者連續性開展飲食與運動干預等內容的健康教育與護理隨訪指導，免費定期體檢和提供治療用藥。

1.2.3 家庭醫生簽約服務實施方法

1.2.3.1 專業人員培訓：對社區人員（醫生及護士）進行有關糖尿病系統的專業知識培訓，使之具備專門知識和輔導能力，能讓患者接受更專業更全面的健康教育。

1.2.3.2 服務的形式：由社區衛生服務中心委派專業人員，開展家庭醫生簽約服務，根據患者的具體情況，采用不同的教育形式。主要有知識普及、個體指導、病友交流、電話隨訪等多形式、針對性強的教育方式，并定期進行效果追蹤，針對患者地處農村，文化程度相對不高，有針對性制定科普防治宣傳資料，開展心理輔導，并根據患者的具體情況，制定合適的飲食與運動計劃，由社區護士檢查督促其按計劃實施，針對農村家庭的經濟狀況，由社區衛生服務中心提供免費用藥和定期體檢。

1.2.4 簽約服務內容

1.2.4.1 服務評價指標：讓患者及其家人知曉糖尿病的定義、病因、主要癥狀、并發癥及誘發因素及防治注意事項，使患者能主動配合治療。在實施家庭醫生簽約服務一年后 ，采用自行設計的調查問卷對本組 308例患者進行糖尿病相關知識的普及率和依從性調查 ， 其中普及率調查內容包括：發病癥狀、病因分析、防治措施以及飲食習慣等問題 ， 總分為 100 分 ， <59 分為不合格、60～79 分及以上為良好 ， >80 分為優秀 ， 普及率為分數為良好及以上人數占總人數比率；依從性包括：是否嚴格遵循糖尿病飲食原則、是否按時服用藥物及是否定期復診等 ， 上述 3 個條件中 ， 全部滿足視為積極配合、滿足兩個視為普通配合 ， 一個及以下為消極配合 ， 依從性為普通配合及以上人數占總人數的比率。

1.2.4.2 飲食指導：飲食控制是治療糖尿病的基礎，因此需平衡膳食，在保證營養需要的前提下，維持清淡、低脂飲食，少食多餐，不宜過飽，多食瘦肉、蛋、乳品、綠葉蔬菜、豆類、粟谷類及水果，控制熱能，保持標準體重。同時，戒煙戒酒，禁食糖類，保證每日熱量保持在0.125～0.145KJ/kg。每日鹽的攝入量<6g。

1.2.4.3 用藥指導：正確用藥是治療糖尿病的保障，對于藥物治療的患者，需掌握每種藥物的作用、副作用、劑量、用法、用藥時間，特別是胰島素的作用、注射時間、方法、部位的選擇及儲存方法，低血糖表現及急救措施等。并需要定期監測血糖，根據血糖情況由醫生及時調整藥物劑量，同時告誡患者不可私自停藥、換藥。

1.2.4.4 心理指導：心理輔導與藥物治療是相輔相成的，緣于需要終身用藥，特別是本研究選取的社區地處農村經濟狀況不是很好，患者易出現悲觀、恐懼、失望甚至放棄的心理。因此，社區專業人員需加強與患者溝通交流，使患者保持心態平衡，幫助患者樹立信心，配合以社區提供免費體檢和發藥治療，讓患者及家屬了解到糖尿病可防可控，并消除其因費用引起的后顧之憂。

1.2.4.5 運動指導：加強運動，控制體重，可根據年齡、性別、體力狀況、病情輕重及有無并發癥選擇合適的運動方式及運動量。同時，要注意合理作息，可在餐后1h開始，結合自身的實際情況選擇適合自己的運動方式，每次運動時間為20～30min，避免過度疲勞。鼓勵患者不可間斷，要持之以恒。

1.2.4.6 自我監測指導：主要監測指標包括糖化血紅蛋白、血糖和尿糖。社區專業人員需利用患者問診或登門回訪的機會，讓患者掌握血糖儀的正確使用方法，血糖控制不佳時，每日可監測4～7次，血糖控制較穩定時，每周監測2～3次，如發現問題及時就診。同時建議患者做好血脂、血壓、體重等指標的監測與記錄工作，便于專業人員的詢問與分析。

1.2.4.7 預防并發癥的指導：讓患者及家屬了解糖尿病并發癥的相關知識，患者可在社區醫院定期（1次/年）進行全身體檢，主要是眼底、血壓、血脂、肝腎功能等，積極控制高血壓和治療高血脂；鞋襪平時要合腳、衛生、透氣，防止腳損傷；不使用熱水

、電熱毯及熱水袋等燙腳，以免燙傷；指導老年患者講究衛生，預防感染，避免肺部、泌尿系統感染。

1.3 觀察指標 定期（1次/年）分析兩組患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓、眼底等的檢查結果，以及比較在觀察期內兩組患者因糖尿病再次住院及暴發其它并發癥。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件對收集的數據進行分析，計量數據用（x[TX-*3]±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組糖尿病病情知曉率、依從性比較 觀察組患者糖尿病病情知曉率為98%（150/154）， 顯著高于對照組的 75.97%（117/154）， 差異有統計學意義 （P<0.05） ；觀察組患者的依從性為 84.41%（130/154）， 顯著高于對照組的 62.99%（97/154）， 差異有統計學意義 （P<0.05）。見表1。

2.2 兩組血糖控制情況比較 兩組間比較， 觀察組患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表2。兩組患者在跟蹤和隨訪的2年內，對照組因糖尿病再次住院1次有34例，住院2次及以上有9例，發生并發癥18例（11.7%），而觀察組患者2年內因糖尿病再次住院1次僅有5例，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年來糖尿病已成為威脅人類健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群對糖尿病不了解，即使是患者仍有60%的人對該病的防治認識不足，對血糖控制較差[4]，從而影響患者的身心健康和社會適應能力，可見開展健康教育十分必要[5]。尤其筆者所在社區地處農村，患者普遍文化程度不高，經濟負擔重， 心理壓力大，造成出現發現晚，治療療程不完整、不規范， 并發癥出現早等特點，基于上述情況，當地衛生主管部門及所在地社區衛生服務中心及時提出開展家庭醫生簽約服務，建立個人檔案，實施連續性社區健康教育，免費提供治療用藥和定期體檢，對控制血糖，提高病人生存質量，具有積極的意義。同樣，通過醫患及時溝通聯系，一定程度上也提高了患者對社區衛生服務工作的滿意度。

目前國內外研究者一致認為全面、連續地健康教育是糖尿病防治工作的保證與核心[6-8]，本研究顯示，通過連續性開展健康教育，觀察組并發癥的發生率及再次住院次數明顯低于對照組。因此，開展糖尿病人的家庭醫生簽約服務，實施健康教育以及定期隨訪、幫扶，可幫助患者掌握糖尿病相關知識，同時也能幫助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增強戰勝糖尿病的信心。在本研究中發現，有患者擔心實行社區首診影響自由就醫，存在對社區不信任擔心延誤治療等簽約顧慮。同樣，可考慮采用新的教育方式如利用互聯網、開展多媒體教育等與傳統的文字教育效果相比，新形式、多內容效果要優于單一內容和形式，因此，提倡根據實際情況開展個性化服務。通過推行“貼心服務我上門，慢病用藥可優惠”的家庭醫生簽約式服務，使患者充分體會到“健康狀況早了解，健康信息早知道”的社區衛生服務的優勢與特點，從而切實有效提高居民對社區衛生服務的信任程度，正確引導居民到社區就診，促進分級就診，有序就醫良好格局形成。

參考文獻

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（收稿日期：2016.01.12）