空心拉力螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折13例

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空心拉力螺釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折13例

胡湘江，林永新，周志剛，孫國(guó)棟，孫凱，翟旭

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510632)

Hoffa骨折發(fā)病率較低，以股骨外側(cè)髁多見，目前以手術(shù)治療為主[1]。2006年10月~2014年4月，我們采用切開復(fù)位空心拉力螺釘固定治療Hoffa骨折13例，并觀察了療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：本組13例，男8例、女5例，年齡27~55歲。車禍傷9例，高處墜落傷4例，均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間2~10 d；外髁骨折9例，內(nèi)髁骨折3例，雙髁骨折1例；根據(jù)Letenneur股骨外側(cè)髁冠狀面骨折分類方法[2]，Ⅰ型7例、Ⅱ型2例、Ⅲ型4例；3例合并同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，1例合并雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，2例合并交叉韌帶損傷。患者均無血管、神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)。

手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患肢根部用氣壓止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。膝關(guān)節(jié)屈曲30°，取髕骨外側(cè)縱行切口(雙髁骨折取聯(lián)合切口)，打開關(guān)節(jié)囊顯露骨折部位，沖洗關(guān)節(jié)腔，直視下解剖復(fù)位骨折塊；垂直骨折面盡量由后向前鉆入克氏針，臨時(shí)固定骨折塊；沿克氏針鉆孔，扭入2~6枚空心拉力螺釘，釘尾埋于軟骨下；C形臂X線機(jī)透視確定釘頭未穿出關(guān)節(jié)面，拔出克氏針，反復(fù)沖洗傷口后逐層縫合并留置引流管。對(duì)合并的交叉韌帶損傷和脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后24~48 h拔除引流管。患肢予石膏托固定，膝關(guān)節(jié)伸直位固定2~4周，期間主要進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，之后予持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)逐漸增加膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍。8周后開始部分負(fù)重。骨折粉碎患者制動(dòng)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查骨折部位X線片，觀察骨折愈合情況。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時(shí)根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎預(yù)后評(píng)分(KOOS)評(píng)價(jià)療效，≥90分為優(yōu)，75~89分為良，60~74分為可，<60分為差。

結(jié)果：術(shù)后隨訪12~24個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無皮膚感染和壞死，骨折半年內(nèi)均達(dá)到骨性愈合(見圖1)，其中1例合并同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，行膝關(guān)節(jié)手法松解術(shù)后緩解。術(shù)后均無感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪KOOS優(yōu)6例、良4例、可3例。

注：左圖為術(shù)前X線片，右圖為術(shù)后X線片。

圖1典型病例手術(shù)前后骨折部位X線片

討論：股骨髁冠狀面骨折多發(fā)生于交通事故傷或高處墜落傷中，系膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，軸向應(yīng)力集中作用于股骨后髁部分，聯(lián)合膝關(guān)節(jié)的翻轉(zhuǎn)力量，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[3]。該型骨折保守治療無法達(dá)到滿意效果[4]，通常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療[5]，目前學(xué)界未對(duì)手術(shù)入路、固定方式及內(nèi)固定物的選擇達(dá)成共識(shí)。對(duì)于外髁骨折，采用髕骨外側(cè)縱行切口可獲得滿意的手術(shù)空間。內(nèi)髁骨折采取髕旁內(nèi)側(cè)切口需牽開髕骨以便螺釘從前向后固定。

有學(xué)者[6]報(bào)道，Hoffa骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保持膝關(guān)節(jié)屈曲30°可減輕膝關(guān)節(jié)囊后方及腓腸肌的張力，保護(hù)腘窩中的血管神經(jīng)。林濤等[7]使用空心拉力螺釘聯(lián)合側(cè)方支撐鋼板治療Letenneur Ⅰ、Ⅲ型Hoffa骨折療效較好。李清洋等[8]在關(guān)節(jié)鏡下行撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折，亦獲得較好療效。徐浩等[9]采用后側(cè)入路切開復(fù)位空心拉力螺釘聯(lián)合Herbert釘內(nèi)固定臨床療效滿意。我們考慮骨質(zhì)疏松病例內(nèi)固定比較困難，單純使用空心拉力螺釘無法達(dá)到充分固定，需加用支撐鋼板進(jìn)行固定。與鋼板相比，空心拉力螺釘內(nèi)固定具有損傷小、易操作、固定牢靠、更有利于骨折愈合等優(yōu)勢(shì)[10]。但采用埋頭方法置入螺釘需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。有學(xué)者[11]進(jìn)行尸體試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Acutrak無頭加壓螺釘?shù)脑缙诠潭ǚ€(wěn)定性較AO空心拉力螺釘更好，對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷也更小。賈斌等[12]用可吸收螺釘代替?zhèn)鹘y(tǒng)螺釘用于Hoffa骨折手術(shù)同樣取得良好療效。我們認(rèn)為，在切開復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)中，最好采用2枚以上直徑6.5 mm的空心螺釘進(jìn)行固定，數(shù)目依據(jù)骨折塊大小及穩(wěn)定性確定。對(duì)于小的骨折塊可換用直徑較小的空心拉力螺釘。有文獻(xiàn)[13]報(bào)道螺釘由后向前置入較由前向后置入更具生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，但我們認(rèn)為后者足以固定牢靠，應(yīng)首選操作更為便捷的進(jìn)釘方向。進(jìn)釘?shù)耐瑫r(shí)，需在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下確保釘尾不穿過對(duì)側(cè)軟骨面。

本組患者手術(shù)切口均一期愈合，骨折半年內(nèi)均達(dá)到骨性愈合，術(shù)后均無感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥，KOOS優(yōu)6例、良4例、可3例，療效較好。我們認(rèn)為，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Hoffa骨折安全有效。但本研究樣本量偏少，同時(shí)缺乏對(duì)照，研究結(jié)論需進(jìn)一步證實(shí)與完善。

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(收稿日期：2015-11-15)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.044

通信作者：林永新(E-mail: sgd96@qq.com)