胸腹腔鏡和開放手術對食管癌的安全性評估及遠期療效比較

聶曉進　劉海平

056001 河北省邯鄲市中心醫院

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聶曉進劉海平

胸腹腔鏡和開放手術對食管癌的安全性評估及遠期療效比較

【摘要】目的評估胸腔鏡腹腔鏡和開放手術治療食管癌的安全性及遠期療效。方法選取134例食管癌患者進行回顧性分析，其中49例使用胸腹腔鏡聯合食管癌切除根治術，其余85例采用傳統的開放性手術。評估2組患者的手術指標、術后并發癥以及遠期療效。結果手術過程中開放組3例死亡，腔鏡組未出現死亡。2組在術后住院時間及胸管留置時間上無明顯差異；腔鏡組手術中出血量明顯少于開放手術組；2組術后并發癥的發生率差異無統計學意義。腔鏡組術后5年生存率明顯高于開放手術組。結論微創食管癌手術在手術出血、術后恢復以及遠期療效上有著很明顯的優勢。

056001 河北省邯鄲市中心醫院

【關鍵詞】胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:598～600)

目前我國對食管癌治療依舊以開放手術為主要的治療手段，胸腔鏡腹腔鏡治療的進展還較為緩慢，并且缺乏臨床的對照性研究報道。本次研究通過分別使用胸腹腔鏡與傳統開放性手術2種手術方法對食管癌患者進行治療，在手術中、術后并發癥、淋巴清掃狀況以及遠期治療效果等方面進行對比，從而探討胸腹腔鏡聯合手術的安全性、可靠性以及遠期治療效果。

1資料與方法

1.1研究對象

2009年1月-2010年3月我院收治的134例食管癌患者進行對比回顧性研究。

入選標準：①在手術之前使用胃鏡對其進行病理學明確診斷；②患者在進行手術前未進行化療；③采用常規CT對患者胸部以及上腹進行掃描，腫瘤病灶長度要小于3 cm，并且未發現有外侵狀況，局部未發現有明顯的腫大淋巴結，且未發生轉移；④胸腹部未有手術和外傷病史；⑤患者無發聲嘶啞、進食困難等癥狀；⑥對患者的肺功能進行評估，其可以進行長時間的單肺通氣；⑦手術后的腫瘤分期要低于T3。

納入本次研究的患者總共有134例，其中使用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術進行手術治療的患者有49例，其余85例患者采用傳統開放手術進行治療。134例患者中，男性98例，女性36例。根據患者使用手術方式的不同將其分為胸腹腔鏡組和開放手術組，2組患者在性別構成、年齡跨度、病理種類、病灶部位以及食管癌分期等方面均不存在統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

2組患者在術前均需要進行輔助檢查，2組患者的呼吸道以及消化道準備均相同，均采用器官插管進行全身麻醉。

傳統開放手術組使用Ivor Lewis手術、頸胸腹三切口手術、經左胸左頸吻合手術以及經左胸主動脈弓下吻合手術4種手術方式進行手術治療。腔鏡組令患者采取左側90°臥位，在胸腔鏡下完成對食管的游離后，再完成對縱隔區淋巴結的清掃，待清掃完畢后令患者采用“大”字位，在腹腔鏡的輔助下使得胃完成游離，之后對患者的腹區的淋巴結進行清掃，之后在左頸部做約5 cm的切口游離并使得頸段食管離斷后，將病灶移除，之后經食管床上提至左頸行胃食管吻合[1]。

2組患者分別進行完手術后，均進入ICU進行監護1 d，按照常規給予患者禁食以及胃腸減壓，在手術后2 d給予患者腸內營養。根據2009年第7版NCCN食管癌TNM分期的標準對腫瘤進行分期。

隨訪方式主要采用電話隨訪和門診2種方式，在患者出院后的第1周以及第1個月隨訪1次，以后每個季度電話隨訪1次，從第2年期每隔半年隨訪1次。

1.3統計學分析

2結果

2.12組手術結果對比

開放組有3例患者死亡，死亡率達到3.5%，腔鏡組無死亡。2組在術后住院時間以及淋巴清掃情況方面差異不存在明顯統計學意義；在術后胸管留置時間上，腔鏡組明顯少于開放組，差異具有統計學意義(P<0.05)；在對食管癌分期方面，腔鏡組有32例低于Ⅲ期分期(65.3%)，開放組有54例低于Ⅲ期分期(63.5%)，2組之間無顯著差異，見表1。

表1　2組手術結果對比

注：*為與開放組相比，P<0.05。

2.2手術中狀況對比

腔鏡組手術時間為(297.6±24.8)min，與開放組比較差異具有統計學意義(P=0.001)；手術過程中腔鏡組出血量為(130.8±57.8)ml，與開放組相比明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

±s)

注：*為與開放組對比，P<0.05。

2.32組患者拔出胸管時間與術后胸腹液引流量對比

腔鏡組在拔出胸管時間明顯快于開放組，同時術后胸腹液引流量也明顯少于開放組。見表3。

±s)

2.4遠期療效對比

隨訪5年，開放組中有10例患者失訪，腔鏡組中有8例患者失訪，開放組隨訪率為88.2%，腔鏡組為83.6%。5年生存率開放組為70.7%(53/75)、腔鏡組為87.8%(36/41)；復發率開放組為17.3%(13/75)、腔鏡組為7.3%(3/41)。2組5年生存率及復發率差異均有統計學意義(P<0.05)。

3討論

在我國消化道腫瘤中食管癌是最為常見的腫瘤之一，目前對食管癌的主要治療方法是通過清掃區域淋巴結、次全切除食管以及重建消化道等方法[2]，然而傳統使用的開放性手術對患者會造成很大的創傷、恢復較慢、術后的并發癥較多。在本次研究中，我們發現使用胸腹腔聯合手術來對食管癌進行治療有很大的可能性，此種手術治療方案與傳統手術對比有下列優點：①由于腹腔鏡的使用可以擴大醫師對局部的視野，食管、胃以及其周圍的組織結構可以清晰地暴露，施術者可以直接看見有力的奇靜脈弓、胃左動脈以及支氣管動脈；②對患者的機體創傷較小，而且使患者的恢復速度較快，并可以減少胸腹的開關的時間；由于在手術過程中使用的是超聲刀，一定程度上可以減少出血量，此結果與之前國外研究的結果相一致[3]；③可以使得肋間以及腹壁被撐開得以避免，一定程度上降低了患者術后的疼痛，并且對患者術后的咳嗽也有改善效果，并降低了腹部切口疝的發生可能性。

雖然使用微創手術治療的優點顯而易見，但是其也存在著一些缺陷，例如國外的一些研究報道中就指出，使用微創手術對食道癌進行治療后，會對患者的喉部返神經造成嚴重的損傷，損傷率可以高達17.1%[4]。在本次研究的過程中，發現引起喉返神經的損傷的原因可能是在對淋巴結進行清掃時超聲刀的熱傳導，有鑒于此，在后期的手術過程中采用了超聲刀與電凝鉤相結合的治療方案，即達到了止血的目的，同時也避免了對喉返神經過多的損傷。

Luketich等[5]在對管狀胃的研究報道中指出，患者吻合口瘺發生的幾率受到管狀胃寬度的影響，當寬度為3～4 cm的患者發生率為26%，但是寬度為5～6 cm的患者發生率卻只有9%，發生此種現象可能是因為胃小彎的裁剪對胃部的供血造成的影響有一定的關系。故本次研究應當盡量的對胃右動脈第一分支進行保留處理。國內的一些研究報道顯示，肺部并發癥在開發性手術中的發生率要明顯高于腔鏡手術中的發生幾率[6]，均認為由于腔鏡的使用使得膈肌避免被切開，從而使得胸廓和腹壁得以保持完整，不僅減少了傷口的創傷，而且對患者的生理機能也不會產生任何影響。

腔鏡手術所使用的時間以及其結果與臨床經驗有著密不可分的關系。在本次研究中，腔鏡組所使用的手術時間明顯要長于傳統手術組，但具體數據顯示，伴隨著手術經驗的增加，在后期時間較前期已經有了明顯的縮短。

手術時間可以隨著技術的提高而縮短，但是決定手術方法是否值得推廣，其治療效果才是最為重要的標準。Fabian等[7]的研究表明，全腔鏡手術治療的效果要明顯優于傳統開放手術。而本次研究的結果表明，腔鏡結合食管癌根除術對淋巴結的清掃效果基本與開放性手術相同，并且其術中的出血量要明顯低于開放組，故此種治療方案符合對腫瘤根治的原則。

在本次研究中，通過對2組食管癌患者分別實施在胸腔鏡治療和傳統開放手術治療，胸腔鏡治療手術患者的術后拔管時間明顯早于開放組，且術后胸腹引流量也明顯優于開放手術組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

在本次研究中，我們發現使用腔鏡進行治療的患者其5年生存率，明顯高于傳統手術治療的患者(87.8% vs 70.7%)，且復發率也明顯較低(7.3% vs 17.3%)。可能與使用腔鏡對患者造成機體損傷較小，使得患者可以盡快地恢復機體功能有一定的關系。胸腔鏡腹腔鏡治療食管癌有著其獨特的優勢，且在安全性、長期治療效果上與傳統開放性手術相當甚至更加優化，因此值得臨床上推廣應用。

參考文獻

[1]吳嵐嵐.胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術的手術配合〔J〕.中國微創外科雜志，2011，11(5)：475-476.

[2]王華云.胸腔鏡下食管癌根治術的手術配合〔J〕.中外醫療，2014，5(15)：75-76.

[3]Martin DJ，Bessell JR，Chew A，et al.Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy；limitial experience and out-comes〔J〕.Surg Endosc，2005，19(12)：1597-1601.

[4]Safranek PM，Cubitt J，Booth MI，et al.Review of open and minimal access approaches to oesophagecto my for cancer〔J〕.Br J Surg British Journal of Surgery，2010，97(12)：1845-1853.

[5]Luketich JD，Alvelo-Rivera M，Buenaventura PO，et al.Minimally invasive esophagectomy；outcomes in 222 patients〔J〕.Ann Surg，2003，238(4)：486-494.

[6]蔡華榮，羽平，周洪，等.胸腹腔鏡聯合食管癌根治術與傳統食管癌根治術同期臨床對照研究〔J〕.第三軍醫大學學報，2014，36(20)：2142-2144.

[7]Fabian T，Martin JT，McKelvey AA，et al.Minimally invasive esophagectomy；a teaching hospital’s first year experience〔J〕.Dis Esophagus，2008，21(3)：220-225.

(編輯：甘艷)

Comparison of Safety Evaluation and Long-term Effect Icacy of Thoracoscopic and Open Operation Forin Esophageal Cancer

NIEXiaojin,LIUHaiping.HandanCentralHospital，Handan，056001

【Abstract】ObjectiveTo compare the safety evaluation and long- term effecticacy of thoracoscopic and open operation in for esophageal cancer.MethodsChoosing 134 esophageal cancer patients were retrospectively analyzed，there were 49 cases used received laparoscopic and thoracoscopic combined esophageal cancer radical surgery，the remainingand 85 cases receivedwith traditional open operation.Two groups patients with Operation indicators，postoperative complication and long-term curative effects of the 2 groups were evaluationed.ResultsIn the operation process，the open operation group were had 3 cases of deathd died，there were no death in laparoscopic group.The two groups had no significant difference in hospitalization time and postoperative chest tube indwelling time；The amount of bleeding in laparoscopic group was significantly less than that of the open surgery group；postoperative complications rates was no between the 2 groups had no significant difference between the two groups.Laparoscopic Postoperative five 5-years survival rate in laparoscopic group was significantly higher than that of the open operation group.ConclusionMinimally invasive operation for esophageal cancer has obvious advantage in postoperative bleeding，recovery and long-term curative effects.

【Key words】Thoracoscopic surgery；Laparoscopic；Esophageal cancer

(收稿日期2015-05-07修回日期 2015-09-10)

中圖分類號：R735.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0598-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.023