淺析社會辦醫的三大要素

劉俊宇

從經濟學的角度分析，在醫療服務市場上，把醫療服務供給看作一個產出函數，則從廠商（供給者）的角度而言，社會辦醫的醫療服務的供給取決于多種因素，如同業競爭因素、規制因素、資本因素、勞動因素、管理因素等。上述五大因素中，公立醫院同業競爭和政府規制可視為社會辦醫的外部要素，資本、勞動、管理可視為社會辦醫的內部要素。外部要素固然也很重要，內部要素往往對供方在市場上的供給產生更直接的影響，供方也更容易控制和調配內部要素的資源配比以期達到產出最大化。因此，本文擬結合外部要素來著重從資本、勞動、管理三個內部要素方面開展分析。

一、資本要素

資本投入的現狀方面，若以非公立醫院為統計口徑來大致對應社會資本投入，根據衛計委發布的統計年鑒，新醫改啟動后，2010年至2012年全國公立醫院總資產、凈資產分別從16368億元、11255億元增長到19977億元、12041億元，分別增加22%、7%，全國非公立醫院總資產、凈資產分別從1245億元、703億元增長到1571億元、774億元，分別增加26%、10%。可以看出，雖然非公立醫院資產、資本總量遠不及公立醫院，但其增長速度明顯要快于公立醫院。

消費結構升級和政策導向拉動社會資本辦醫。綜合國力、居民收入的持續增長帶來居民消費結構由溫飽需求向健康、文化等高層次需求的必然升級，這既符合馬斯洛的需求層次理論所揭示的內在規律，也是我國經濟社會全面發展的外在體現。據國家統計局數據，2014年我國人均GDP約7500美元，人均可支配收入20167元，扣除價格因素后分別同比增長7.5%，已超全面建成小康社會的指標要求，但涉及健康、貧富差距方面的指標卻落后很多。國務院《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》顯示，截至2013年底，我國每千常住人口擁有醫療衛生機構床位4.55張、執業（助理）醫師2.06名、注冊護士2.05名。若按本科水平衡量折算醫師數，每千人合格醫師數還不到1人，說明醫療健康離全面建成小數社會還有很長的路要走。我國健康服務業在2020年將達到8萬億元的市場規模。如此巨大的市場需求和相對貧乏的市場供給所形成的市場缺口，加上新醫改以來頻繁出臺的鼓勵、支持社會辦醫的政策導向，是社會資本辦醫的巨大拉力。

資本天生的逐利性推動社會資本辦醫。社會辦醫面臨著營利性醫院和非營利醫院的選擇，從資本的商業天性來看，選擇營利性醫院無可厚非。近年來，大健康概念、醫院概念在資本市場大興其道，PE資本紛紛涌入醫療服務的各個細分領域，在全國各地尋找合適的營利性醫院并購機會。一部分上市或非上市的產業整合資本，主要是一些醫藥集團或健康醫療產業集團，出于醫藥市場激烈競爭的現實和藥品改革的壓力需要打通從藥到醫的供應鏈，或是出于整自身集團旗下的其它醫療相關資產的目的，也急需要利用國家對非營性醫院的優先鼓勵政策參與到非營利性醫院建設營運中來，通過整體一盤棋來實現自身的戰略目標。因此，不論是營利性醫院還是非營利醫院，都會有出于各種戰略考慮的商業資本參與其中。

二、勞動要素分析

勞動要素涉及醫護、行政等所有的醫院工作者，本文暫只分析醫生這一關鍵勞動要素。2010年到2012年，全國公立醫院執業醫師、注冊護士分別從165萬人、179萬人增加到175萬人、215萬人，分別增加6.3%、20.1%，全國非公立醫院執業醫師、注冊護士分別從32萬人、25萬人增加到38萬人、34萬人，分別增加19.2%、34.7%。可以看出，社會辦醫的勞動要素與資本要素基本配比，雖然都在總量上遠不及公立醫院，但其增長速度要明顯快于公立醫院。

多點執業正式意見出臺將促進非公立醫院“兼職”醫生資源明顯改善。2014年11月衛計委等五部門聯合發布的《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，為正式推廣多點執業提供了依據，醫師多點執業實行注冊管理，并且有條件的地方探索醫師向第一執業地點醫療機構履行知情報備手續即可開展多點執業試點，第一執業地點醫療機構應當支持醫師多點執業并完善內部管理，這對開展多點執業支持力度較大。北京、浙江甚至改革力度更大，2014年8月起北京實施的多點執業新政明確申請多點執業的醫生從過去要取得書面同意改為向第一執業地點所在醫療機構報告即可，據該市衛計委統計，截至2014年底，該市5個月受理注冊多點執業人數1170人，同比增長4倍。2015年3月起浙江實施的多點執業新政明確要求醫療機構應允許醫生在法定工作日每周可安排一天用于多點執業，同時首次提出探索醫師自由執業。對于副主任醫師以上職稱、重點或緊缺專業醫技人員，允許其在浙江省內任一醫療機構內執業，無需辦理醫師多點執業登記手續。這項新政的正式實施，將為社會辦醫提供重要的“兼職”醫生資源，幫助非公立醫院渡過人才不濟的困難時期。

機關事業單位養老保險制度改革將促進非公立醫院“專職”醫生資源明顯改善。2015年1月國務院發布《關于機會事業單位人員養老保險制度改革的決定》，正式啟動機關事業單位的雙軌制養老保險并軌改革。這項改革措施影響深遠，將會促使一部分有志于市場的體制內醫師加速下海，一部分原準備進入體制內的優秀醫師資源也會調整就業方向，非公立醫院會借此機會獲得寶貴的專職醫師資源。

三、管理要素

為分析方便，以診療人次、出院人數作為衡量管理水平的代替指標。根據衛計委統計，2015年1至5月，診療人次上，公立醫院10.8億人次，同比提高4.9%;民營醫院1.3億人次，同比提高9.9%。出院人數上，公立醫院5579.2萬人，同比提高4.7%;民營醫院813.2萬人，同比提高13.2%。以上數據顯示，在醫療服務提供量上，民營醫院增速明顯快于公立醫院，說明管理要素在社會辦醫中的組織作用明顯;但同時所占份額仍離“20%”的階段性改革目標相差較遠，說明管理要素還有巨大的作用提升空間。

機制優勢是發揮管理要素協同作用的內在動力。管理作為一項單獨的社會辦醫要素，在非公立醫院的醫療服務水平、服務質量、經營效益上起到關鍵作用。社會辦醫在資本、勞動要素方面都不占優，只有充分發揮機制優勢，抓好管理，才有可能后來居上。針對公立醫院長期運作所顯露的行政化弊端，社會辦醫有條件在資方主導下按照現代企業制度的要求對醫院的管理流程進行全新設計，如實行醫療業務和經營行政分離、對護士開展分級管理、全員科學績效考核等，把全體醫護人員的工作潛能激發出來，極大地提高醫療服務的供給效率。

外部監管是社會辦醫進一步加強管理的外在動力。醫療服務的公益性要求行政部門對社會辦醫在降低準入門檻的同時開展嚴格的外部監管，包括作為醫院所受到的行業監管和作為企事業單位所受到的工商、稅務、物價等部門的經營監管。由于醫療衛生行業的特點和復雜性，外部監管必須對社會辦醫全程覆蓋，從投資者資質、利潤流向、區域衛生規劃、質量安全等方面進行全方位監管，并建立社會辦醫的退出機制。外部監管越嚴，對內部管理所提出的要求越高，使管理者有壓力、有動力進一步加強醫院的質量、標準、安全管理。

資本、勞動、管理作為社會辦醫的三大內部要素互相作用。資本是主導，與以醫師為代表的勞動相結合，聘請專業的管理者設計、執行科學合理、正面激勵的管理機制，控制成本并提高服務質量，為市場提供經濟、高質量的醫療服務。