肺血栓栓塞癥心肌酶譜變化的臨床研究①

周　佳，劉　甡

(佳木斯大學附屬第一醫院呼吸科，黑龍江 佳木斯 154003)

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肺血栓栓塞癥心肌酶譜變化的臨床研究①

周佳，劉甡

(佳木斯大學附屬第一醫院呼吸科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：血栓栓塞癥患者心肌酶譜變化規律。方法：將收治的54例肺血栓栓塞癥患者作為試驗組，同期無缺氧、無合并心、肝、腎疾病的胸、肺疾病住院患者作為對照組，檢測所有對象血清中LDH、CK、HBDH、AST、CK-MB的水平變化。結果：肺血栓栓塞癥患者血清心肌酶水平有顯著性升高，與對照組相比較，差異有統計學意義(P<0.01)；PTE組患者中，大面積栓塞患者和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較，結果顯示HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉移酶)水平比較有差異，結果有統計學意義(P<0.05)；54例PTE患者中，12例死亡患者的心肌酶水平與存活患者比較，結果顯示AST(天冬氨酸氨基轉移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平比較有差異，結果有統計學意義(P<0.05)。結論：PTE患者血清心肌酶水平有顯著性的升高， CK、CK-MB等心肌酶的變化具有較高的敏感性， 可作為PTE 繼發心肌損害的診斷指標。CK-MB、AST可作為預后參考指標。

關鍵詞：心肌酶譜；水平變化； PTE

肺血栓栓塞癥(PTE)指肺動脈或其分支被來自靜脈系統或右心的血栓阻塞所致的一組以呼吸功能和肺循環障礙為主要病理生理特征和臨床表現的疾病。PTE具有高發病率，高致殘率，低檢出率，高漏診及誤診率，有研究發現僅7%的患者能早期診斷[1]。近年來如何對PTE患者進行早期診斷率是眾多學者的研究熱點。肺血栓栓塞患者常伴有心肌細胞的損傷,本文通過對肺血栓栓塞癥患者血清心肌酶譜變化進行臨床研究，探討心肌酶測定在肺血栓栓塞癥中的應用價值。

1資料與方法

1.1研究對象

1.1.1實驗組

收集2010-01~2014-04入住佳木斯大學附屬第一醫院呼吸內科和心內科的PET患者54例為實驗組。PTE 患者經特殊影像學確診,其中CTPA(CT 肺血管造影)48 例，PAA(肺動脈造影)及MIRPA(磁共振肺血管造影)各3例。男44 例，女10例，平均年齡(56.25±17.41)歲，60 歲以上患者37 例(69.52%)。54例患者中大面積栓塞32例,非大面積栓塞22例；診斷PET后死亡12例。

1.1.2對照組

對照組52 例，為同期胸、肺疾患住院的病人，患者血氣分析無缺氧表現，無合并肝、腎損害，52例患者中男44 例，女8 例，平均年齡(62.21±10.03)歲。

1.1.3排除標準

入選研究對象均排除：①既往有糖尿病、高血壓或其他心血管疾病患者；②嚴重肝腎功能不全患者；③無腫瘤及氣體、羊水或脂肪栓塞等疾病。

1.2診斷依據

依據2001年中華醫學會呼吸病學分會的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[2]，肺血栓栓塞癥(PTE)指肺動脈或其分支被來自靜脈系統或右心的血栓阻塞所致的一組以呼吸功能和肺循環障礙為主要病理生理特征和臨床表現的疾病。大面積PTE主要臨床表現為休克和低血壓，患者收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降>40mmHg，持續15min 以上。不符合大面積標準的為非大面積PTE。

1.3檢查方法

所有患者經影像學確診后24h內抽取空腹靜脈血4mL，置于專用試管，離心取血清后進行測定。主要指標有：HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、LDH(乳酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉移酶)、CK( 磷酸肌酸激酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)。取血后對照組操作程序同試驗組。指標測定用Olympus公司全自動生化機進行。

1.3統計學方法

2結果

2.1實驗組和對照組患者心肌酶水平比較

肺血栓栓塞癥患者與對照組患者心肌酶水平比較，結果顯示肺血栓栓塞癥組患者心肌酶水平均高于對照組，比較有顯著差異(P<0.01)。見表1 。

2.2大面積栓塞和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較

肺血栓栓塞癥組患者中，大面積栓塞患者和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較，結果顯示HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉移酶)水平大面積栓塞組高于非大面積栓塞組，結果有統計學意義(P<0.05)。見表2 。

表1　兩組患者心肌酶水平比較±s，U/L)

表2　大面積栓塞和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較±s，U/L)

2.3不同結局患者心肌酶水平比較

54例肺血栓栓塞癥患者中，12例死亡患者的心肌酶水平與存活患者比較，結果顯示AST(天冬氨酸氨基轉移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平死亡組高于存活組，有統計學意義(P<0.05)。見表3 。

表3　不同結局患者心肌酶水平比較±s，U/L)

3討論

PTE的病死率較高，沒有經過治療的PTE患者病死率達到25%~30%，統計發現[3]近1/5的PTE患者在發病lh內死亡，1/4患者在發病7天內死亡，大約30%的患者在30d內死亡。未經治療的PTE患者病死率高達25%~30% ,而早期明確診斷并給予積極治療后PTE患者病死率降為2%~8%[4]。在西方國家人群中肺血栓栓塞癥的發病率大約為0.5% , 在美國, 每年有65~70 萬例新發急性肺血栓栓塞癥病例, 目前我國尚無準確的肺血栓栓塞癥流行病學資料。PTE具有高發病率，高致殘率，低檢出率，高漏診及誤診率，近年來如何對PTE患者進行早期診斷率是眾多學者的研究熱點。當前PTE的診斷主要憑借影像學檢查結果，如EBT、核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT等。這些影像學檢查對臥床重癥患者難以實施，且大多費用昂貴，難以普及。因此尋找簡便易行、特異性高、敏感性高且費用較低的PTE診斷方法成為當前研究的方向。

肺血栓栓塞患者常伴有心肌細胞的損傷，有學者認為PTE患者的心電圖有缺血和損傷性改變，可以推測肺血栓栓塞癥有繼發心肌缺血可能[5]，早期研究證實急性肺栓塞后雙側心室心內膜下對稱性缺血，從而加重心肌損傷[6]。有研究發現[7]，動物在注栓半小時后隨著栓塞面積的增大，雙側冠脈血流量下降明顯，右側冠狀動脈血流量下降更明顯。本研究也提示PTE患者血清心肌酶水平升高。PTE患者血清心肌酶水平升高的具體機制主要有：①PTE后右心室負荷增加、心室壁張力增大，耗氧量增加而血供下降導致右室心內膜下心肌缺血；②PTE后右心后負荷加重，心輸出量減少，繼發左心輸出量下降，冠狀動脈灌注減少，心肌發生缺血損傷；③神經體液因素加重心肌缺血性損害。目前心肌損傷后心肌酶測定主要由血清AST、HBDH、LDH、CK-MB、CK等。其中CK-MB(肌酸激酶同工酶)特異性優于AST、LDH 及CK。CK-MB主要在心肌表達，幾乎不存在于其他組織。這些酶尤其是CK-MB增高，往往能提示心肌受損。研究表明臨床急性PTE患者有30%~50%繼發心肌損傷，心肌損傷與患者預后有顯著相關。

本研究結果顯示，PTE 組血清心肌酶濃度升高，與對照組比較有顯著性差異；本研究54例PTE 患者中大面積梗塞患者32例，非大面積梗塞患者22例，兩組患者心肌酶水平比較結果顯示HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉移酶)水平比較有差異，結果有統計學意義，其他心肌酶水平兩組比較沒有統計學差異。馬海英等[8]研究發現，急性大面積和次大面積PTE 患者心肌酶水平明顯升高，強烈提示預后不良。今后加大樣本研究進一步證實。本研究結果還顯示54例PTE患者中，12例死亡患者的心肌酶水平與存活患者比較，結果顯示AST(天冬氨酸氨基轉移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平比較有差異，結果有統計學意義。這與胡灼君等[9]研究結果一致。胡灼君等認為PTE患者心肌酶水平與死亡顯著相關。PTE發生后繼發心肌損傷，心肌酶釋放入血；另外PTE發生后，通氣血流比例失調，出現低氧血癥，線粒體功能下降，ATP生成減少，細胞腫脹，細胞膜通透性增高，溶酶體膜不穩定，心肌酶釋放入血，導致血中心肌酶活力增高。血清中心肌酶水平高，提示心肌損傷嚴重，死亡率也較高。

總之，心肌損害是肺血栓栓塞發生發展過程中嚴重表現，本研究結果顯示，與對照組相比較，PTE患者血清心肌酶水平有顯著性的升高，在肺血栓栓塞癥患者血清中，HBDH、AST、LDH、CK、CK-MB的變化有較高的敏感性， 可作為判斷PTE 繼發心肌損害的指標之一。心肌損害程度與PTE的發生發展及預后有重要相關性。AST、CK-MB可作為預后參考指標。心肌酶譜的檢測對指導臨床醫生進行PTE個體化治療和預測其預后有重要意義。

參考文獻：

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[11]王秀艷，薛忠文，楊光遠.48例肺栓塞的心電圖分析[J].黑龍江醫藥科學，2010,33(3):45-46

(收稿日期：2015-03-09)

中圖分類號：R563.5

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)01-0150-02

作者簡介：周佳 (1984~)女 ，黑龍江佳木斯人，碩士，醫師。通訊作者：劉甡 (1964~)男， 黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫師。E-mail:zhoujia198478@163.com。