統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：發(fā)展契機(jī)、理性原則與政策建議

陳仁興

（山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院，山東濟(jì)南250100）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：發(fā)展契機(jī)、理性原則與政策建議

陳仁興

（山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院，山東濟(jì)南250100）

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是保證人人享有公平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度保障。我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，財(cái)政實(shí)力的雄厚、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的共識(shí)、社會(huì)政策理念的變化以及國(guó)內(nèi)外城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，都為我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌提供了良好的發(fā)展契機(jī)。因此，我們應(yīng)充分利用這些利好條件，在遵循立足國(guó)情，“先試點(diǎn)、后推廣”，兼顧公平與效率，循序漸進(jìn)原則的基礎(chǔ)上，首先實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的整合，其次通過(guò)改革戶籍制度、做好制度間保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等相關(guān)配套措施改革，為最終實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；社會(huì)保護(hù)；理性原則；政策建議

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與廣大社會(huì)成員切身利益息息相關(guān)，也是國(guó)家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展戰(zhàn)略的內(nèi)在要求。建國(guó)以來(lái)，尤其是在改革開(kāi)放以后，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，人民身心健康狀況不斷改善。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)逐步建立起來(lái)，數(shù)據(jù)顯示，截止到2013年，全國(guó)共有3.14億人加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2003年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)的通知》，規(guī)定我國(guó)將面向廣大農(nóng)村居民建立起“個(gè)人、集體和政府多方籌資、政府組織引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加、以大病統(tǒng)籌為主”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這使得當(dāng)時(shí)7億農(nóng)民有了基本醫(yī)療保障。為了解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，包括未參保的老人、靈活就業(yè)人員、兒童等，2007年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。至此，覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)基本建立起來(lái)。然而，分別面向城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民建立不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在覆蓋范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等方面都存在很大差異，這就造成了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度領(lǐng)域的“三元制度”分割，違背了社會(huì)保障公平正義的價(jià)值追求與理念。因此，本文擬從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的角度，充分利用當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的有利條件，把握發(fā)展契機(jī)，以理性原則為指導(dǎo)，探討有效的政策建議，建立起真正惠及全民、公平公正、城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展契機(jī)

（一）認(rèn)識(shí)條件：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的共識(shí)

黨的十六大報(bào)告中提出“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，建設(shè)現(xiàn)代農(nóng)業(yè)，發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，增加農(nóng)民收入，是全面建設(shè)小康社會(huì)的重大任務(wù)”。報(bào)告中首次提出了“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”的思想，并將城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提到了重要議題的高度。此后，黨的歷次重大會(huì)議上，無(wú)不將“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”作為主要思想和重大議題。例如，在黨的十八大報(bào)告中提出“加快完善城鄉(xiāng)發(fā)展一體化機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)一體化”，又一次佐證了“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”思想已成為黨中央以及全社會(huì)的共識(shí)。但是，我們必須看到，社會(huì)保障領(lǐng)域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌明顯滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。因此，政府高度重視并采取了及時(shí)有效的政策措施，積極推進(jìn)社會(huì)保障領(lǐng)域的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。自從2007年重慶開(kāi)始推行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來(lái)，天津、寧夏等地也開(kāi)始效仿，取得了明顯的效果，這不僅證明建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是大勢(shì)所趨，其成功經(jīng)驗(yàn)也證明了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的可能性。醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌對(duì)于鞏固和完善全民醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，具有更加緊迫、更加重要的現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。[1]可以說(shuō)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已成為完善全民基本醫(yī)療保障的必然選擇。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌從開(kāi)始的初步探索階段發(fā)展到現(xiàn)在成為社會(huì)各界的普遍共識(shí)，為實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌全民醫(yī)保創(chuàng)造了認(rèn)識(shí)條件。

（二）理論條件：社會(huì)政策理念的轉(zhuǎn)變

社會(huì)政策理念的轉(zhuǎn)變主要包括兩方面。一方面，社會(huì)政策理念從“經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)先”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽薄榱丝焖贁[脫貧困狀態(tài)，我國(guó)在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)以經(jīng)濟(jì)效益和發(fā)展速度為政策導(dǎo)向，社會(huì)保障只是作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一種配套措施，服務(wù)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展過(guò)程中，發(fā)生了一系列問(wèn)題，使得政府不得不重新審視過(guò)去的政策理念。于是“和諧社會(huì)”、“科學(xué)發(fā)展觀”等政策理念誕生了。政府更加關(guān)注民生，堅(jiān)持以人為本，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)與人的全面發(fā)展。同時(shí)，公平——社會(huì)保障制度的核心價(jià)值追求與理念更加受到重視，黨的十八大報(bào)告中更是提出要建立“機(jī)會(huì)公平、權(quán)利公平、規(guī)則公平”的社會(huì)保障制度體系。另一方面，社會(huì)政策理念從“社會(huì)保障”演進(jìn)到“社會(huì)保護(hù)”。20世紀(jì)90年代以后，社會(huì)保護(hù)概念在國(guó)際勞工組織等國(guó)際組織的文件中經(jīng)常提到，引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。社會(huì)保護(hù)作為社會(huì)保障概念的外延，其內(nèi)涵比社會(huì)保障概念更加廣泛，具有開(kāi)放性和包容性的特征。社會(huì)保護(hù)旨在通過(guò)一系列社會(huì)政策，保障所有社會(huì)成員均能享有充分的社會(huì)公共服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)與安全的工作環(huán)境，在遭遇疾病、傷殘、失業(yè)、年老等風(fēng)險(xiǎn)造成收入減少或者喪失時(shí)，保障其基本生活。同時(shí)，與社會(huì)保障最低標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng)的社會(huì)保護(hù)底限衍生出來(lái)。社

會(huì)保護(hù)底限是在新的社會(huì)形勢(shì)下提出來(lái)的，旨在為有困難的社會(huì)成員提供安全保護(hù)，其發(fā)展目標(biāo)是：通過(guò)落實(shí)社會(huì)保護(hù)底限政策，努力將基本的核心保障項(xiàng)目——收入保障和醫(yī)療保健覆蓋到全體社會(huì)成員。[2]因此，社會(huì)政策理念的轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)造了理論條件。

（三）財(cái)政條件：經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快發(fā)展

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速增長(zhǎng)，GDP總量已躍居世界第二位，人均收入不斷增加，經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果舉世矚目。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展提供了強(qiáng)有力的支撐。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集模式采用個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，且政府補(bǔ)貼數(shù)額占總籌資比的85%左右，以天津市為例，天津市的學(xué)生和兒童繳納醫(yī)療保險(xiǎn)60元/年，而政府補(bǔ)貼520元/年，可見(jiàn)，政府的財(cái)政責(zé)任是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)得以實(shí)施的最重要條件。當(dāng)前我國(guó)正處于戰(zhàn)略機(jī)遇期，黨中央審時(shí)度勢(shì)，提出了經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”，主要表現(xiàn)為：經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度適宜，結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，社會(huì)更加和諧，改變過(guò)去不協(xié)調(diào)、不平衡、不可持續(xù)的粗放式發(fā)展模式。經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”下，我國(guó)經(jīng)濟(jì)將會(huì)持續(xù)平穩(wěn)較快發(fā)展，財(cái)政實(shí)力的雄厚，促進(jìn)了政府財(cái)政責(zé)任的歸位，為促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合與統(tǒng)一，建設(shè)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)造了堅(jiān)實(shí)的財(cái)政條件。

（四）經(jīng)驗(yàn)條件：國(guó)內(nèi)外統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐模式

國(guó)內(nèi)方面，從2007年以來(lái)，各地不斷探索城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作，并取得了不錯(cuò)的效果，也出現(xiàn)了許多各有特色的模式，如廣東東莞的“一元制”模式，湛江的“多檔二元制”模式等。數(shù)據(jù)顯示，截止到2013年，天津、重慶、山東、寧夏、廣東、成都、杭州等地基本完成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌工作，雖然各地統(tǒng)籌實(shí)踐過(guò)程中依然存在繳費(fèi)水平不一、醫(yī)療保障水平差距大等問(wèn)題，但對(duì)問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與應(yīng)對(duì)措施都為促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合與統(tǒng)一提供了寶貴的借鑒經(jīng)驗(yàn)。國(guó)外方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式發(fā)展較好。例如，以英國(guó)為代表的城鄉(xiāng)一體化模式，政府直接興辦醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)稅收籌集資金，向本國(guó)居民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)模式在國(guó)家經(jīng)濟(jì)財(cái)力十分雄厚的基礎(chǔ)上實(shí)行的，與我國(guó)目前的實(shí)際不相符合，但是是我國(guó)可借鑒的思路與未來(lái)的發(fā)展方向。還有以日本為代表的普遍覆蓋、項(xiàng)目有別的模式。該模式將所有居民統(tǒng)一納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系，并結(jié)合不同群體的實(shí)際情況制定不同的制度。我國(guó)可借鑒日本模式，建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在體制內(nèi)部設(shè)定多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)民可根據(jù)實(shí)際情況自由選擇適合自己的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行存在差異、有選擇的全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式。因此，國(guó)內(nèi)外城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌實(shí)踐提供了寶貴的借鑒經(jīng)驗(yàn)。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理性原則

（一）立足國(guó)情、著眼現(xiàn)實(shí)的原則

醫(yī)療保險(xiǎn)水平與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出相互促進(jìn)、相互制約的態(tài)勢(shì)，財(cái)力支撐是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)療保障水平過(guò)高或過(guò)低都不利于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。目前，中國(guó)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)較快發(fā)展，超過(guò)日本成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，但我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到，我國(guó)正處于并將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情沒(méi)變。我國(guó)人口基數(shù)大，農(nóng)村人口多，醫(yī)療保障需求呈剛性增長(zhǎng)，國(guó)家財(cái)政壓力巨大。在短期內(nèi)，我國(guó)很難實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作。因此，我們必須著眼現(xiàn)實(shí)，立足我國(guó)基本國(guó)情，逐步推進(jìn)，堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”的基礎(chǔ)上，將流動(dòng)人口等群體逐步納入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步改善醫(yī)療保險(xiǎn)水平，提高繳費(fèi)率，增加政府財(cái)政補(bǔ)貼力度，做好不同人群間醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，避免政策漏洞。國(guó)外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)，但不可盲目借鑒，要根據(jù)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r與城鄉(xiāng)居民收入水平，設(shè)計(jì)一條真正適合我國(guó)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，最終實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

（二）“先試點(diǎn)，后推廣”的原則

“先試點(diǎn)，后推廣”就是指在一項(xiàng)社會(huì)政策正式推行之前，先在某個(gè)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)試點(diǎn)效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，通過(guò)逐步完善政策，最后推行到全國(guó)的做法。在中國(guó)，不乏試點(diǎn)先行的傳統(tǒng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作就是很好的例子，并取得了不錯(cuò)的效果。如廣東佛山市于2004年開(kāi)始探索實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化，東莞、珠海等城市借鑒其經(jīng)驗(yàn)也順利實(shí)現(xiàn)制度并軌。[3]因此，我國(guó)目前的當(dāng)務(wù)之急是將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)模式推向全國(guó)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全國(guó)統(tǒng)籌。同時(shí)，從中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度地區(qū)存在較大差異的現(xiàn)實(shí)與“先試點(diǎn)，后推廣”的優(yōu)良傳統(tǒng)出發(fā)，可嘗試在部分經(jīng)濟(jì)較

發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合試點(diǎn)工作，然后在綜合評(píng)估試點(diǎn)效果、總結(jié)試點(diǎn)成功或失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，積極探索影響城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作成功或失敗的關(guān)鍵因素所在，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)、外部影響機(jī)制的協(xié)調(diào)，以期通過(guò)逐步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌政策，改進(jìn)實(shí)施效果，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化。

（三）兼顧公平與效率的原則

公平原則是社會(huì)保障制度的根本價(jià)值訴求，也是醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的本質(zhì)所在。公平原則要求醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過(guò)程中實(shí)現(xiàn)起點(diǎn)公平、過(guò)程公平與結(jié)果公平。起點(diǎn)公平是指確保將所有公民納入到統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中，打破城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相獨(dú)立的現(xiàn)狀。過(guò)程公平是指在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌過(guò)程中，確保不同群體的醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)、繳費(fèi)水平等環(huán)節(jié)的公平。結(jié)果公平是指在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌后，全體國(guó)民享受到的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)公平。效率原則是實(shí)現(xiàn)公平的必要條件，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，要更加注重財(cái)政投入與運(yùn)營(yíng)效率、運(yùn)行與管理效率、監(jiān)督效率等，確保改革既不失公平，又能保證效率。同時(shí)，兼顧公平與效率意味著在改革過(guò)程中，既要注重政府作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)然主體的作用，又要發(fā)揮市場(chǎng)有效配置資源的優(yōu)勢(shì)，“看得見(jiàn)的手”與“看不見(jiàn)的手”有效結(jié)合，形成良好的互動(dòng)機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。

（四）循序漸進(jìn)、分步實(shí)施的原則

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在本質(zhì)上就是實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，實(shí)現(xiàn)制度一體化的過(guò)程。然而，目前兩者在參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例以及政策完善程度等方面都存在很大差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展程度明顯優(yōu)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。就目前現(xiàn)狀來(lái)看，在短期內(nèi)，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌很難有明顯的進(jìn)展。因此，在制度設(shè)計(jì)中，要注意依據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況與社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷以及制度自身發(fā)展等因素，分步驟、漸進(jìn)性的對(duì)政策予以調(diào)整，切忌操之過(guò)急，避免出現(xiàn)制度的急劇變化導(dǎo)致負(fù)面效果，努力實(shí)現(xiàn)制度間平穩(wěn)過(guò)渡。

三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策建議

（一）完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)從“有”到“優(yōu)”

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合在制度設(shè)計(jì)上存在很大的同質(zhì)性，具體表現(xiàn)在參保對(duì)象的相似性、籌資方式與水平的基本一致性、政府補(bǔ)助數(shù)額差異性小等方面，因此，兩者整合的可能性大大增加，目前國(guó)內(nèi)已有大部分省份實(shí)現(xiàn)了兩者的并軌，這就提供了較好的制度經(jīng)驗(yàn)，但依然存在著部分地區(qū)統(tǒng)籌層次不高、區(qū)域間城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與報(bào)銷比例差異大等問(wèn)題。[4]因此，需在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的并軌，逐步完善，建立起全面的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，真正實(shí)現(xiàn)制度從“有”到“優(yōu)”的轉(zhuǎn)變。

第一，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，改變目前大部分城市地市級(jí)、縣級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，實(shí)行省市級(jí)統(tǒng)籌。加強(qiáng)決策部門(mén)的頂層設(shè)計(jì)，將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次提高到市級(jí)統(tǒng)籌，逐步完成對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基金管理、信息管理以及監(jiān)督管理機(jī)制的統(tǒng)籌工作，消除各制度間“碎片化”。同時(shí)，為了緩解制度間整合的困難，可學(xué)習(xí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)模式，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的“自愿參與”原則變?yōu)閺?qiáng)制性參與，增強(qiáng)制度同質(zhì)性。

第二，逐步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的“一制多檔”模式。首先根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與居民實(shí)際收入水平，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比例，合理增加政府財(cái)政補(bǔ)貼投入，從根本上提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。其次，根據(jù)居民人均收入水平，適度提高醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，采用合理的方式縮小不同檔次間繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例等方面的差異，避免出現(xiàn)大部分居民選擇投保低檔次醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。最后，通過(guò)“一制多檔”模式的不斷完善，待條件成熟后，建立與經(jīng)濟(jì)承受能力相符合的“一制一檔”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。[5]

第三，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，完善基層醫(yī)療服務(wù)體系。目前我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置情況城鄉(xiāng)差距較大，主要表現(xiàn)在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備與衛(wèi)生醫(yī)療人力資源等方面。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年，市級(jí)地區(qū)每千人大約擁有衛(wèi)生技術(shù)人員5.58人，而農(nóng)村地區(qū)每千人卻只擁有衛(wèi)生技術(shù)人員1.19人，大大低于城市居民。[6]鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)人才也非常匱乏，醫(yī)療衛(wèi)生人員專業(yè)水平低下，年齡老化。因此，政府應(yīng)加大對(duì)基層地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的力度，引進(jìn)高端醫(yī)療設(shè)備。同時(shí)，應(yīng)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生條件，適度提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇水平，政府出臺(tái)有利政策，引導(dǎo)高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生走向基

層，加大人才的引進(jìn)與推廣，逐步改善基層醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量。

（二）推進(jìn)相關(guān)制度的配套措施改革，實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度領(lǐng)域的復(fù)雜性使得其改革并不是孤立進(jìn)行的，也不可能一蹴而就，其改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要同步推動(dòng)相關(guān)配套措施改革，尤其是戶籍制度改革、原有制度間醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面的工作。只有實(shí)現(xiàn)相關(guān)制度的配套措施改革與有效互動(dòng)，才能真正實(shí)現(xiàn)制度一體化的目標(biāo)。

第一，積極推進(jìn)戶籍制度改革。從根本上說(shuō)，造成我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割與差異的本質(zhì)原因是戶籍制度。長(zhǎng)期以來(lái)，戶籍制度造成了醫(yī)療保險(xiǎn)水平在城鄉(xiāng)居民間、本地人口與流動(dòng)人口間的差異，因此，戶籍制度改革勢(shì)在必行。目前我國(guó)戶籍制度改革形勢(shì)日趨明朗。據(jù)2015年戶籍制度改革最新消息，日前發(fā)布的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出，將深化戶籍制度改革，促進(jìn)有能力在城鎮(zhèn)穩(wěn)定就業(yè)和生活的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口舉家進(jìn)城落戶，并與城鎮(zhèn)居民享有同等的權(quán)利和義務(wù)。可見(jiàn)，我國(guó)戶籍制度改革已初見(jiàn)成效，但是改革并不徹底，還需不斷完善。將戶籍制度改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革想結(jié)合，將享受平等的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與戶籍身份相剝離，才能真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化。

第二，切實(shí)做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。要實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，必須處理好不同制度間社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，改革不得損害參保人利益。首先，隨著城市化進(jìn)程的加快，流動(dòng)人口與日俱增，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，保障流動(dòng)人口加入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，不僅是維持他們身體健康的必要條件，也是醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵所在。但是據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率一直很低。[7]究其原因，與我國(guó)目前流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策不完善有關(guān)。針對(duì)流動(dòng)人口流動(dòng)性大、工作不穩(wěn)定的特點(diǎn)，制定符合流動(dòng)人口利益的政策規(guī)定，以利益驅(qū)動(dòng)的方式，增強(qiáng)其城市融入意愿，引導(dǎo)流動(dòng)人口加入到醫(yī)療保險(xiǎn)體系。其次，由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在很大差異，前者須持續(xù)繳費(fèi)滿一定年限，企業(yè)和員工各繳納一定比例，且基金模式是社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式；而后者以年為單位繳納保險(xiǎn)基金，采用個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的繳費(fèi)模式，且只有統(tǒng)籌基金，沒(méi)有個(gè)人賬戶。因此，必須做好兩者的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。一方面，妥善處理好城鎮(zhèn)職工轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民后所積累權(quán)益的認(rèn)定問(wèn)題。另一方面，解決好城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)轉(zhuǎn)化為城鎮(zhèn)職工后，其實(shí)際繳費(fèi)年限的認(rèn)定與基金折算問(wèn)題。[8]筆者認(rèn)為，政府決策者首先采取制度間相互承認(rèn)的態(tài)度，然后采用科學(xué)合理的方式，對(duì)參保人所積累的權(quán)益進(jìn)行合理估算，切不可損害參保者的利益。

第三，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨著效率低下、資源配置不合理、腐敗等問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革勢(shì)在必行。首先，實(shí)行公立醫(yī)院的管辦分離。醫(yī)院實(shí)際上是自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)機(jī)制，但政府卻控制著醫(yī)院的人事、財(cái)務(wù)大權(quán)。因此，須恢復(fù)醫(yī)院的人事任免等權(quán)力，引入第三方醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)機(jī)制，起到監(jiān)督和約束公立醫(yī)院的作用，避免出現(xiàn)權(quán)力濫用等腐敗問(wèn)題。其次，適度民營(yíng)化，提高醫(yī)療服務(wù)效率。目前，公立醫(yī)院在社會(huì)成員間有很大的公信力，而民間興辦的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由于各方面的限制，現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。由于民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有穩(wěn)定的責(zé)任主體，加上一些唯利是圖等不誠(chéng)信行為，使得民營(yíng)醫(yī)院的公信力較低。因此，要積極引入社會(huì)資本興辦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，適度削弱公立醫(yī)院的壟斷地位，同時(shí)，完善民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)督與懲罰機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間合理競(jìng)爭(zhēng)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高效率。

（三）整合城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)制度一體化

第一，打破制度界限，實(shí)現(xiàn)制度一體化。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的根本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)制度一體化，即打破制度間界限，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的整合。短期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)所有居民繳費(fèi)、待遇等方面的完全統(tǒng)一幾乎不可能，因此，可首先借鑒成都等地試行的“一元制度，分檔選擇”的方式，采用“一制多檔”模式，即在統(tǒng)一制度規(guī)定下，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的多檔次籌資和待遇給付，合理設(shè)定各檔次標(biāo)準(zhǔn)，縮小不同檔次間差異，民眾可根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)收入選擇合適的參保方式，使得醫(yī)療保險(xiǎn)只有檔次的差異而沒(méi)有城鄉(xiāng)的差異。其次，建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的阻礙之一就是醫(yī)保信息流轉(zhuǎn)不順暢。因此，在目前“互聯(lián)網(wǎng)+”的時(shí)

代背景下，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息化的優(yōu)勢(shì)，建設(shè)全國(guó)通用的醫(yī)保信息系統(tǒng)，為每位參保者建立健康狀況電子檔案，建設(shè)“一卡通”系統(tǒng)，讓每位參保者都能在國(guó)內(nèi)任何醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，類似于公民身份證一樣，在全國(guó)各地通行使用。

第二，構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，滿足民眾多元化需求。目前，我國(guó)區(qū)域發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距大的現(xiàn)狀，使得大眾需求也呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)。因此，要建設(shè)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，最大限度地滿足不同收入階層參保者的需求。首先，要進(jìn)一步改革完善醫(yī)療救助制度。要明確醫(yī)療救助對(duì)象的范圍，避免出現(xiàn)含糊不清與“斷層化”現(xiàn)象的發(fā)生。政府作為當(dāng)然責(zé)任主體，應(yīng)加大醫(yī)療救助財(cái)政投入，積極拓展多樣化的醫(yī)療救助方式，提高醫(yī)療待遇，保證每個(gè)因貧窮不能參保就醫(yī)的公民都能享受到基本的醫(yī)療服務(wù)。其次，構(gòu)建、完善以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多元化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系。受自由主義影響下的美國(guó)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占據(jù)很大比重，發(fā)展也日趨完善。然而，目前我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展很不充分，存在著法律法規(guī)不健全、政府角色錯(cuò)位、風(fēng)險(xiǎn)管控困難、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接度低、發(fā)展不均衡等方面的問(wèn)題。[9]因此，我國(guó)應(yīng)加快構(gòu)建與完善多元化的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系。參保者本著自愿參與、自由選擇的原則，根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)與需求狀況，選擇其中一種或幾種加入。政府應(yīng)制定相關(guān)政策規(guī)定，采取稅收優(yōu)惠政策合理引導(dǎo)，并加強(qiáng)監(jiān)管監(jiān)督，規(guī)范其醫(yī)療行為。做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障之間的有效對(duì)接，避免發(fā)生政策沖突，這是其得以有效發(fā)展的關(guān)鍵所在。同時(shí)，加大宣傳力度，增強(qiáng)其公信力與知名度，讓更多的人加入到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的行列，鼓勵(lì)社會(huì)民間資本投資。當(dāng)然，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也有很多不足，比如說(shuō)高收入者能享受到更多的醫(yī)療服務(wù)等等。因此，我們須加以防范，加強(qiáng)監(jiān)督與管理，避免出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)差距隱性化。

[1]趙湘平.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已成為完善全民醫(yī)保的必然選擇[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012(3):13.

[2]唐均.從社會(huì)保障到社會(huì)保護(hù):社會(huì)政策理念的演進(jìn)[J].社會(huì)科學(xué)(滬)2014(10):56-62.

[3]林玉平.廣東省推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,(3):17.

[4]張?jiān)偕鞇?ài)好.中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌實(shí)踐及存在問(wèn)題研究[J].社會(huì)保障研究，2015(1):137-148.

[5]張曉,胡漢輝等.對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合實(shí)施“一制多檔”的分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014(5):17.

[6]2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.

[7]劉志軍,王宏.流動(dòng)人口醫(yī)保參保率影響因素研究——基于全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）2014,(5):164-165.

[8]申曙光.全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想[J].學(xué)海，2014,(1):57.

[9]賈洪波.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)作：四個(gè)國(guó)家比較[J].公共管理,2012,(11):144-145.

編輯：崔月華

Overall planning for urban and rural basic medical insurance system: development opportunity,rational principle and policy suggestion

CHEN Renxing
（Shandong University School of Philosophg and Social Development，Jinan Shandong 250100）

Overall planning for urban and rural basic medical insurance is to ensure that everyone has a fair and equitable system of medical and health services.The development of China's economy,the financial strength of the strong,the consensus of the urban and rural,social policy changes and the comprehensive development of urban and rural areas in domestic and foreign practice experience,provide good opportunities for the development of China's urban and rural medical insurance as a whole.Therefore,we should make full use of these favorable conditions,in accordance with the conditions of the country,the first pilot,after the promotion,taking into account the fairness and efficiency,based on the principle of step by step,First to achieve the integration of nationwide medical insurance for urban and rural residents and the new rural cooperative,secondly by the reform of the household registration system,do a good job in the system between insurance relationship transfer and connection and other relevant supporting measures of reform,for the ultimate realization of the unified foundation of the urban workers and staff medical insurance and medical insurance for urban and rural residents foundation,establishing a unified urban and

medical insurance；urban and rural areas；social protection；rational principle；policy suggestion

C91

A

2095-7327（2016）-11-0006-06

陳仁興（1991-），男，山東濰坊人，山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院碩士研究生，研究方向：社會(huì)保障、歷史學(xué)研究。

rural basic medical insurance system.