依托監管平臺創新探索醫保基金監管手段

寇穎　李盛龍

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依托監管平臺創新探索醫保基金監管手段

寇穎李盛龍

隨著社會的不斷進步與發展，醫療保險改革的進一步深入，醫療保險基金作為老百姓的“救命錢”，引起了社會的高度關注。在醫療保險參保覆蓋面進一步擴大，保障水平顯著提高的同時，醫療保險基金監管也面臨著諸多困難和問題，亟待進一步改進和提高。此文主要以青羊區近年來的相關數據為基礎，分析探索基金監管模式。

全區定點醫療機構基本情況

2014年青羊區有住院資質的定點醫療機構50家（公立24家占48%，民營26家占52%），其中三級醫療機構3家（其中專科1家），二級醫療機構16家（其中專科8家），一級醫療機構及社區衛生服務中心31家（其中專科7家）。除實行按日定額結算的兩家醫療機構，其余均納入住院醫療費總控管理。

探索監管模式的主要做法

近年來，青羊區醫療保險參保規模不斷擴大，定點醫療機構數量快速增加，待遇享受人數迅猛增長，經辦管理服務嚴重超負荷運轉。為有效緩解醫療保險管理經辦服務中面臨的問題，在繼續深入推進住院醫療費總控管理，實行按月控制、按季考核，依托智能輔助審核系統實現醫療費用陽光審核的基礎上，創新工作方式，強化基金管理，確保實現精確管理。

對統籌次均超協議指標10%的定點醫療機構按比例提取病案開展專項稽查。2014年全市實行智能輔助審核，審核規則采取逐步上線方式進行，同時目前上線的規則，相比以前人工按比例抽審過于寬范，不能及時發現定點醫療機構醫療在醫療保險服務協議履行方面存在的問題，因此青羊區采取按比例提取病案開展專項稽查的方式配合智能輔助審核系統，有效防范基金監管風險。

首先，根據每月各定點醫療機構申報結算數據，由基本醫療保險科按月統計梳理定點醫療機構住院統籌次均超總控指標10%以上的醫療機構名單。其次，由稽核科按該醫療機構當月結算人數的10%隨機提取住院病案（不足10份按10份提取，結算人數不足10人全部提取）。第三，由醫療費用審核科會同第三方評審專家對提取的病案進行逐單審核。第四，對定點醫療機構負責人進行約談。最后，堅決逗硬處罰。嚴格按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議書》的規定，對定點醫療機構的違約行為進行處理。

運用實時在線監控系統開展日常巡查。利用大數據運行分析能力，由定點醫療管理科利用實時在線監控系統篩查的海量可疑數據確定每季度日常巡查內容，按不同標準（如時間段）鎖定待核查可疑數據，對該定點醫療機構在床率進行現場檢查。

建立預警分析及約談機制。按季度對青羊區屬地化管理定點醫療機構基本醫療保險基金統籌支付運行情況進行運行統計和風險預警分析，并針對發現的問題提出相應的解決措施。同時針對專項稽查、日常巡查、專項檢查中發現的問題，結合數據分析，對相關定點醫療機構負責人進行約談。

創新模式下的工作成效

有效控制統籌次均增長幅度。2014年，青羊區城職住院統籌次均6011.19元，較2013年5976.61元僅上漲了0.58%，城鄉住院統籌次均3122.06元，較2013年2882.93元，上漲8.29%。總體上來看，兩者的增幅都控制在了自然增長率（10%）以內。其中，城職住院統籌次均除三級醫機構略有上漲外，二級、一級醫療機構和社區衛生服務中心的次均費用均較2013年下降。

住院統籌基金支付增長速度趨于正常。2014年，全區住院統籌基金支付37352.77萬元，其中城職32105.87萬元，城鄉5246.9萬元，在有新增定點醫療機構、新增床位及醫療機構等級上升的前提下，住院統籌基金支付增長速度趨于正常。

存在的問題及下一步工作方向

日均費用控制。經過兩年的醫療保險住院費用總額控制管理，定點醫療機構已逐漸熟悉考核辦法，部分定點醫療機構通過加快住院周轉，雖然次均費用降低了，但實際增加了日均費用，從而增加住院人次。下一步，將加強對日均指標的考核管理。

次均指標考核。目前的總控考核辦法，對未超總控指標的定點醫療機構的超次均指標情況沒有約束，因此這部分定點醫療機構毫無顧忌地超次均，造成2015年次均增長幅度開始反彈。下一步，將在總控考核中對未超總控指標的定點醫療機構的超次均指標情況進行重點稽核。

有效結算人次管理。由于現行考核辦法對有效結算人次的認定條件單一，造成絕大部分定點醫療機構較上年增加的結算人次都予以認可，因此這部分超控費用未得到有效控制。下一步，將結合定點醫療機構核定床位數跟蹤管理其有效結算人次。

（作者單位：成都市青羊區醫療保險管理局）