把握運行規律強化基金監管

孫逢興

?

把握運行規律強化基金監管

孫逢興

醫療保險數據統計分析預警工作是醫保經辦機構的一項基礎性工作。成都市金堂縣醫療保險管理局歷來高度重視醫療保險數據統計分析工作，強化“真實、客觀、準確、及時、完整”理念，準確把握基金運行規律，有效防范風險，確保基金安全高效運行。

主要做法

建立健全醫保統計制度。堅持以《統計法》為總攬，統領醫保統計工作。嚴格貫徹實施部、省、市醫保統計制度，強化內部管理，狠抓統計數據質量，建立健全崗位責任制度、統計報表報送制度，確保了醫保統計工作有序開展。

落實專人負責統計工作。實行專人負責制，保持人員相對穩定，組織統計人員參加培訓學習，提高統計人員業務素質。加強與上級部門溝通，準確把握報表每項指標的內涵。在人員變更時，做好工作交接。

做好基礎數據收集，建好工作臺賬。在醫保信息管理系統統計功能還不十分完善的情況下，面對人手少、資料多、數據量大的現狀，堅持日常收集基礎數據，逐一手工登記。為確保數據真實準確，分城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險兩個險種，自行設計了覆蓋所有22個支付類別支出明細統計的電子表格。

注重數據質量。統計報表完成后由科室負責人復核，再由分管負責人審查，做好業務數據與財務數據的比對，對報數據做到口徑一致。統計報表須經單位主要負責人審批后方可向各級部門報送。

綜合運用數據，強化上下溝通。將自身數據統計分析結果與市醫保信息中心發布的數據信息進行綜合研判，將各項數據指標與歷史數據進行縱向比較，并與同級別同類別醫療機構平均數據進行橫向比較，對發現的疑點數據及時溝通銜接，確保口徑一致。

取得的成效

清楚掌握情況。通過完善統計工作，弄清醫保基金支付的總體情況，用詳實準確的數據，為領導決策提供依據，為改進醫保管理指明方向。

增強稽核能力。有效利用數據監控，提高稽核的針對性。2015年，篩查疑點數據149條，下達稽核任務22件，完成率100%。共安排753人次參與稽核，現場稽核定點醫療機構175家次，門診部、診所32家次，稽核定點零售藥店195家次，入戶調查8人次，調查參保患者及家屬9145人次，對違規金額不予支付36.81萬元，追回41.51萬元，扣減保證金27.33萬元，查處并暫停醫保結算業務定點醫療機構2家，診所1家，藥店8家，取消定點零售藥店資格1家。

提高審核效率。進一步完善《金堂縣基本醫療保險醫療費審核制度及審核規范》，做到審核尺度統一，公開公正公平，同時對發現的疑點數據進行抽審和復核，提高精準度。

便于溝通協調。用客觀數據說話，在與衛生、財政等部門溝通中爭取了主動，增強了談判說服力，增進了部門間的溝通和理解。

有利風險評估。根據基金運行分析、稽核巡查分析和預警指標分析，對基金運行情況及各定點醫療機構結算人次、費用總額、次均費用等指標增長異常的疑點情況和存在的問題進行風險評估，制定風險處置預案，加強監控管理。

推動改進工作。金堂縣醫療保險數據統計分析工作客觀、真實準確，既能充分反映整體工作，又能指導平時工作，得到了充分肯定。2015年，金堂縣獲得了成都市醫療保險“統計工作成績突出單位”“基金管理工作成績突出單位”“稽核工作成績突出單位”“預算管理總額控制工作成績突出單位”“城鄉居民大病保險工作成績突出單位”等榮譽稱號。

思索與體會

做好基礎數據收集登記是數據統計分析工作的基礎。只有每月對數據堅持不懈地收集登記，才能實現歷史數據的縱向比較和同類數據的橫向比較。

細心核查確保統計數據真實準確是做好數據統計分析工作的關鍵。統計數據的真實性和準確性直接影響分析結果，因此必須耐心細致核查，讓每一項數據和分析結果經得起歷史檢驗。

把握規律發揮防范基金風險功效是做好數據統計分析工作的核心。通過數據統計分析準確把握基金運行的規律，及時發現異常數據和可疑指標，有針對性的開展現場稽核，才能有效遏制醫療機構的違規行為，防范基金運行風險。

總之，數據統計分析預警工作要在各級領導的重視下，建立健全各項制度，提高人員素質，認真做好基礎數據收集，建好工作臺賬，不斷總結經驗，才能提高數據統計分析質量，充分發揮好統計數據“晴雨表”“監測器”作用，為各級部門科學決策提供有用信息。

（作者單位：成都市金堂縣醫療保險管理局）