甲潑尼龍聯合丙種球蛋白佐治狼瘡性肺炎1例報告并文獻復習

易 高，方向明，潘嘉宇，何耀軍

(廣州醫科大學附屬第五醫院重癥監護室，廣州 510700)

甲潑尼龍聯合丙種球蛋白佐治狼瘡性肺炎1例報告并文獻復習

易 高，方向明，潘嘉宇，何耀軍

(廣州醫科大學附屬第五醫院重癥監護室，廣州 510700)

目的 探討甲潑尼龍聯合丙種球蛋白佐治狼瘡性肺炎的療效。方法 對1例系統性紅斑狼瘡伴狼瘡性腎炎并發狼瘡性肺炎患者，在基礎治療的基礎上，靜脈給予甲潑尼龍聯合丙種球蛋白。結果 治療后，患者氣促癥狀較前改善，但仍需呼吸機通氣，肺間質性改變，限制肺部通氣換氣功能，血紅蛋白下降嚴重，治療過程中出現了一些不良反應，如消化道出血、鈉水潴留、白細胞反應性升高。結論 甲潑尼龍在治療狼瘡性肺炎時可以在一定程度上控制病情延長生命，但也有一定的不良反應，臨床應用時應嚴密觀察。

狼瘡性肺炎; 甲潑尼龍; 療效； 不良反應

狼瘡性肺炎(LP)是系統性紅斑狼瘡(SLE)的累及性病變之一，是一種沒有明確感染因素的突發的發熱性肺炎，發病率為 1%～12%[1]，其病情發展迅速，病死率高。主要臨床癥狀有：發熱、咳嗽(有痰或無痰)、氣促、低氧血癥、雙肺可以聽到濕啰音等。甲潑尼龍是一種合成的糖皮質激素類藥物，已被廣泛用于臨床。廣州醫科大學附屬第五醫院2015年7月收治1例SLE伴狼瘡性腎炎并發LP患者，在基礎治療的前提下，采用甲潑尼龍聯合丙種球蛋白治療，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，年齡76歲，于2015年7月6日入住本院。2015年2月于外院被明確診斷為SLE，患者自訴有高血壓病史、糖尿病病史、SLE伴狼瘡性腎炎、腔隙性腦梗塞病史，未規律服藥治療，病情控制不詳，青霉素過敏。因氣促入住本院，SLE相關檢查均呈陰性，結合既往病史、胸部CT結果，被診斷為LP。

1.2 臨床表現

患者于1 d前天氣轉變出現氣促，活動后加重，伴發熱，體溫最高37.7 ℃，伴咳嗽，呈非刺激性陣發性咳嗽，咯少許白色黏痰，入本院前氣促呈進行性加重，伴意識淡漠，無惡心嘔吐，無抽搐，無盜汗，無咯血絲痰，胃納、睡眠一般，二便正常，體質量無明顯改變。

1.3 體檢結果

T 37 ℃，P 124次·min-1，R 33次·min-1，BP 151/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，昏睡狀，發育良好，營養中等，體型正常，平臥位，檢查不合作。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙瞳孔等大等圓(d≈3 mm)，甲床、口唇紺，不能配合張口，氣管居中，雙側胸廓對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺細濕啰音，未聞及干啰音。心界正常，心率124次·min-1，律齊，未聞及雜音。腹軟，全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，四肢肌力檢查不能配合，肌張力下降，生理反射存在，病理反射未引出。雙下肢無浮腫，雙上肢中度浮腫。

1.4 治療經過

入院后立即予氣管插管接呼吸機通氣(SIMV+PSV，VT 400 mL，FiO2100%，f 10次·min-1，PS 1.568 kPa)，泰能聯合大扶康抗感染，祛痰，霧化對癥治療。予甲潑尼龍(海正有限公司，批號：201502) 500 mg，丙種球蛋白(上海萊士血液制品股份有限公司，批號：201503) 20 g qd靜脈滴注沖擊治療。入院 3 d 后患者出現消化道出血，甲潑尼龍減至240 mg qd，丙種球蛋白 10g qd，減量激素后患者胃管無引出暗紅色胃液，無皮下出血點，但血紅蛋白較前下降，凝血功能異常較前加重，入院6 d后甲潑尼龍減至40 mg qd，丙種球蛋白 5 g qd。入院第10天，停用激素，繼續丙種球蛋白 10 g qd。仍反復不明原因血紅蛋白下降，復查胸部CT間質性肺炎較前進展。

1.5 檢查指標

1)急診血常規：白細胞超出正常，中性粒細胞比值超出正常范圍，血紅蛋白濃度越來越低于正常，血小板起初正常，2015-07-21的檢查中已遠遠低于正常范圍見表1。2)急診腎功能：血肌酐升高。3)急診凝血4項+D-二聚體：凝血功能降低，2015-07-23測量時趨于正常范圍，D-二聚體高于正常，見表2。4)其他：24 h尿蛋白定量、降鈣素原、腫瘤5項檢查未見明顯異常。5)2015-07-14及2015-07-20行胸部影像學檢查見圖1—2。6)治療過程中PCT下降不明顯，肌酐由194.3 μmol·L-1下降至173.0 μmol·L-1(P<0.05)。

表1 患者住院期間血常規檢查結果

正常參考值：白細胞(4～10)×109L-1；中性粒細胞比值50%～70%；血紅蛋白 110～150 g·L-1；血小板(100～300)×109L-1。

表2 患者住院期間凝血功能檢查結果

-：未檢測。正常參考值：血漿凝血酶原時間 12～16 s；國際化標準值 0.8～1.5；部分凝血活酶時間 24～36 s；凝血酶時間 11～18 s；纖維蛋白原 2～4 g·L-1；抗凝血酶Ⅲ 103.2%～113.8%；D-二聚體 <0.2 mg·L-1。

圖2 2015-07-20患者胸部CT表現

1.6 結果

患者入院3 d后開始出現血紅蛋白明顯下降。氣促癥狀較前改善，但仍需呼吸機通氣，肺間質性改變，限制肺部通氣換氣功能。

2 討論

目前臨床診斷狼瘡性肺炎主要根據以下幾條：1)明確診斷的SLE；2)漸進性呼吸困難、咳嗽、發熱；3)低氧血癥；4)排除并發其他肺部感染與心源性水腫；5)X線檢查示單側或雙側肺部有大片浸潤影，尤其是下肺野呈彌漫性肺泡浸潤；6)抗生素治療無效，而腎上腺皮質激素能緩解病情[2]。

甲潑尼龍是一種合成的糖皮質激素類藥物，其透過細胞膜與胞漿內特異受體相結合，此結合物隨后進入細胞核內與DNA 結合，啟動mRNA的轉錄后合成各種酶蛋白，具有減輕肺組織充血、降低毛細支氣管通透性、抑制炎性細胞移動、阻止炎癥遞質釋放、抑制吞噬細胞功能等作用，在慢性阻塞性肺疾病的治療中有明顯效果[3]。何維平等[4]報道應用丙種球蛋白與甲強龍聯合治療頑固喘憋性肺炎取得滿意療效，常春霞等[5]報道應用甲強龍治療小兒難治性支原體肺炎取得較好療效。

本例患者在治療過程中肌酐下降明顯(P<0.05)，考慮與炎癥滲出較前控制有關，但下降不明顯，與PCT未見明顯改變有關，評估后考慮感染未得到徹底控制，激素沖擊治療使患者從癥狀上得到改善，但感染原發病未見明顯好轉。目前未見報道有治療狼瘡性肺炎的特殊藥物，為逆轉危癥延長生存期，甲潑尼龍聯合其他藥物沖擊治療是較為滿意的治療方案，多數醫院專家在臨床治療狼瘡性肺炎時應用甲潑尼龍進行沖擊治療[6-8]，沖擊治療是指5 d 或 5 d 以內給予藥物時每天大于或等于 250 mg (通常靜脈給予)[9]。但目前為止甲潑尼龍使用劑量并無明確規范，本文該病例使用甲潑尼龍沖擊治療3 d后出現了消化道出血的不良反應，減量使用后消化道出血現象消失。王艷飛等[10]在研究過程中也發現靜滴甲潑尼龍有消化道出血情況發生且部分患者伴有血糖升高現象；王瓊[11]發現使用甲強龍沖擊劑量時1例患者出現一過性血壓升高，因此臨床使用時要控制用量并嚴密觀察其不良反應，以期達到最好的治療效果。

[1] 何國霞，丁玉.系統性紅斑狼瘡并發急性狼瘡肺炎的護理[J].江蘇醫藥，2014，40(10)：1234-1236.

[2] 林健，朱麗.急性狼瘡性肺炎臨床特征分析[J].西部醫學，2013，25(1)：66-67.

[3] 高風英，王星海，伏春明，等.慢性阻塞性肺疾病穩定期慢性肺損傷的機制研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(10)：1595-1597.

[4] 何維平，顧軍養.丙種球蛋白聯合甲強龍治療頑固喘憋性肺炎的療效分析[J].現代中西醫結合雜志，2011,20(8)：976.

[5] 常春霞，沈湘妹.甲強龍沖擊療法治療小兒難治性支原體肺炎臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(5)：796-797.

[6] 王端，徐巧瑜，吳先林，等.綜合治療急性狼瘡性肺炎1例[J].重慶醫學，2013，42(12)：1437-1438.

[7] 袁娟娜，夏婕，吳元勝，等.292例系統性紅斑狼瘡住院患者臨床診療回顧性分析[J].現代中西醫結合雜志，2014，23(21)：2317-2319.

[8] 郭宏湘，彭韶，王懷立，等.狼瘡性肺炎4例[J].實用兒科臨床雜志，2012，27(13)：1040-1041.

[9] 楊嘉，鄧丹琪.糖皮質激素沖擊治療SLE的利與弊[J].皮膚病與性病，2013，35(6)：337-339.

[10] 王艷飛，薛燕，王紅燕，等.霧化吸入與全身應用糖皮質激素在AECOPD中的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3)：361-362.

[11] 王瓊.不同劑量甲強龍治療小兒重癥支原體肺炎臨床研究[J].臨床肺科雜志，2015，20(5)：908-910.

(責任編輯：羅芳)

Methylprednisolone Combined with Gamma Globulin for Lupus Pneumonia: Report of a Case and Literature Review

YI Gao,FANG Xiang-ming,PAN Jia-yu,HE Yao-jun

(IntensiveCareUnit,theFifthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510700,China)

Objective To investigate the curative effect of methylprednisolone combined with gamma globulin on lupus pneumonia.Methods A patient with systemic lupus erythematosus,lupus nephritis and lupus pneumonia were intravenously given methylprednisolone and gamma globulin based on the basic treatment.Results After treatment,this patient achieved an improvement in anhelation,but still required mechanical ventilation.Furthermore,pulmonary interstitial change,restrictive pulmonary ventilati and severe decrease in hemoglobin level were found in this patient.Moreover,some adverse reactions occurred during treatment,such as gastrointestinal bleeding,sodium and water retention,and reactive leukocyte increase.Conclusion Treatment with methylprednisolone can control disease and prolong life in patients with lupus pneumonia.However,it is also associated with some adverse reactions,which must be observed intensively.

lupus pneumonia; methylprednisolone; curative effect; adverse reactions

2016-05-04

易高(1966—)，男，博士，副主任醫師，主要從事呼吸重癥醫學的研究。

R593.241

A

1009-8194(2016)10-0013-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.005