呼吸重癥監(jiān)護病房病人下呼吸道鮑曼不動桿菌感染分析及護理干預(yù)

張　彧，孫彩霞

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呼吸重癥監(jiān)護病房病人下呼吸道鮑曼不動桿菌感染分析及護理干預(yù)

張彧，孫彩霞

Analysis and nursing intervention of baumanii infection in low respiratory tract of patients in respiratory intensive care unit

Zhang Yu,Sun Caixia

(Shaanxi Provincial Tumor Hospital,Shaanxi 710061 China)

摘要:[目的]了解呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的特點,探討預(yù)防感染的措施。[方法]選擇2011年 1月—2012 年 12月我院RICU收治的32例下呼吸道鮑曼不動桿菌感染病人,分析引起鮑曼不動桿菌感染的相關(guān)危險因素及干預(yù)措施。[結(jié)果]2011年1月—2012 年12月RICU共收治304例病人,其中32例由鮑曼不動桿菌引起下呼吸道感染,感染率為10.5%；32株RICU下呼吸道感染病人痰液中分離出的鮑曼不動桿菌均為多重耐藥株，鮑曼不動桿菌呈多重耐藥。[結(jié)論]鮑曼不動桿菌感染的發(fā)生與病人的病程、基礎(chǔ)疾病、臥床時間、侵入性操作、機械通氣和廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用有關(guān)。嚴格實施環(huán)境干預(yù)、合理使用抗菌藥物、加強營養(yǎng)支持對預(yù)防和控制鮑曼不動桿菌感染發(fā)生至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：鮑曼不動桿菌；呼吸道感染；護理干預(yù)

鮑曼不動桿菌(ABA)為一種條件致病菌,常引起醫(yī)院感染,特別是重癥病人的呼吸道感染[1]。而且由于其高度的耐藥性,極易引起重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染流行。本研究對2011年1月—2012年12月我院呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)32例發(fā)生下呼吸道鮑曼不動桿菌感染病人的相關(guān)因素進行回顧性分析,并提出針對性護理措施。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年1月—2012 年12月我院RICU共收治304例病人,其中32例由鮑曼不動桿菌引起下呼吸道感染,感染率為10.5%。其中男25例,女7例；年齡30歲～93 歲,平均70.8 歲,≥70歲病人21 例；有2種以上并發(fā)癥16例，氣管插管23例,氣管切開9例；使用呼吸機30例；住院時間2 d～255 d,平均54.3 d，>3個月2例；死亡3例,自動出院5例,其余病例均好轉(zhuǎn)或治愈出院。基礎(chǔ)疾病主要為慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺炎等。下呼吸道感染的診斷標準均依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》。

1.2菌株來源32株鮑曼不動桿菌均來源于32例病人的痰液標本,除3例為自然咳痰留取外,其余29例均從人工氣道(氣管插管或氣管切開)中采用一次性無菌吸痰管接集痰器按無菌操作規(guī)程吸出痰液,直接入無菌容器內(nèi)立即送檢。細菌分離按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》,所有菌株經(jīng)過VITEK-60全自動細菌分析儀鑒定確認,剔除同一病人重復(fù)分離菌株(采用第1次分離菌株)。

1.3藥敏試驗抗菌藥物敏感性采用VITEK-60微生物檢測系統(tǒng)檢測,并按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)規(guī)則判定抗菌藥物的敏感性。

2結(jié)果

2.132株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏性32株RICU下呼吸道感染病人痰液中分離出的鮑曼不動桿菌均為多重耐藥株,其藥敏試驗結(jié)果見表1。

表1　32株鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏性

2.2鮑曼不動桿菌感染危險因素分析

2.2.1病人自身因素本組病人平均年齡70.8 歲,≥70歲病人21 例,有兩種以上并發(fā)癥的有16例,住院時間平均54.3 d,2例超過3個月。老年病人由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,全身多臟器功能衰退,呼吸功能減弱及呼吸道SIgA 下降和免疫功能減退,住院時間長,臥床時間長,更易發(fā)生醫(yī)院感染。

2.2.2侵襲性操作本組病人32例均建立了人工氣道,且30例使用了呼吸機輔助通氣。侵入性導(dǎo)管破壞了呼吸道的天然保護屏障,使下呼吸道直接與外界相通,鼻咽失去了防御感染的能力,使寄居于口咽部或外源性的鮑曼不動桿菌得以直接進入下呼吸道而引起感染；吸痰操作不規(guī)范造成污染和氣道內(nèi)膜的損傷；呼吸機復(fù)雜的管道系統(tǒng),難以進行徹底的消毒和滅菌,從而更容易造成或加重肺部感染。

2.2.3藥物因素包括廣譜抗生素和免疫抑制的不規(guī)范使用。本組發(fā)生鮑曼不動桿菌感染的病人感染前幾乎均有較長時間應(yīng)用廣譜抗菌藥物,且多有聯(lián)合應(yīng)用>2 種廣譜抗菌藥物史。免疫抑制劑的使用不規(guī)范、時間過長,導(dǎo)致免疫功能低下,使機體防御功能削弱,降低了病人抗感染能力,為外源性或內(nèi)源性多重耐藥鮑曼不動桿菌創(chuàng)造了入侵或定植機會,促使多重耐藥鮑曼不動桿菌感染[2]。

2.2.4環(huán)境污染有研究報道,在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護人員手、儀器表面、門把手、病例夾、治療車、辦公用品等處都分離到基因分型具有同源性的鮑曼不動桿菌,呼吸機管道、霧化器管道、氧氣濕化瓶等器械中鮑曼不動桿菌的檢出率也均在50%以上[3],且醫(yī)院感染鮑曼不動桿菌多數(shù)耐藥[4-5],這是引起鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的直接或間接危險因素。

3討論

鮑曼不動桿菌感染人群多見于老年病人、危重疾病及機體抵抗力低的病人以及侵入性操作和應(yīng)用廣譜抗菌藥物的病人。有調(diào)查數(shù)據(jù)表示,鮑曼不動桿菌的體表定植,在出現(xiàn)定植的病人中隨著住院時間的延長,病人出現(xiàn)體表定植的機會也在逐漸增加,住院>7 d的則出現(xiàn)定植的概率>80.0%[6]。本組病人年齡≥70歲占 65.6%,且住院時間長。因此,提高老年病人的免疫功能,增加機體抵抗力,減少臥床時間,有助于減少醫(yī)院感染的發(fā)生。廣譜抗菌藥物的大劑量、長時間不合理使用,破壞了宿主自身正常菌群的微生態(tài)平衡及抗定植抵抗力,從而導(dǎo)致對多種抗菌藥物天然耐藥的條件致病菌感染,為此,應(yīng)防止抗菌藥物的濫用,嚴格掌握使用抗菌藥物的標準,根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥。侵入性技術(shù)操作是鮑曼不動桿菌感染的重要因素,故臨床上應(yīng)嚴格掌握有創(chuàng)治療操作的適應(yīng)證,避免不必要的侵入性操作,根據(jù)病情盡早拔除氣管導(dǎo)管,停用呼吸機,縮短住院時間,降低繼發(fā)感染的機會。鮑曼不動桿菌易在呼吸道定植,是醫(yī)院感染,尤其是呼吸道感染的重要病原菌,且其嚴重的耐藥性給臨床治療帶來了很大的困難。本研究中32株鮑曼不動桿菌對頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類、復(fù)方新諾明、呋喃妥因的耐藥性均超過50%,甚至對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南和美洛培南耐藥均超過了80%；藥敏結(jié)果顯示僅對多粘菌素保持較好的抗菌活性,而多粘菌素雖然體外抗菌活性很好,但其毒副反應(yīng)限制了臨床使用。

由于鮑曼不動桿菌治療困難且難以清除,采取適當?shù)念A(yù)防措施有利于控制感染的發(fā)生和發(fā)展,其中從以下幾方面進行護理干預(yù)顯得尤為重要。①嚴格實施環(huán)境干預(yù)。加強對門把手、儀器表面、床頭柜等保潔工作,所有物表每日用含氯消毒液擦拭 1次～2 次；嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及消毒隔離、探視制度；注重手衛(wèi)生,強調(diào)醫(yī)務(wù)人員在對病人實施治療和護理前后必須徹底洗手或手消毒,強化無菌觀念；加強呼吸機管道的管理,呼吸囊、呼吸機管道用環(huán)氧乙烷消毒滅菌,每日更換 1次。②強化醫(yī)務(wù)人員鮑曼不動桿菌感染意識。建立健全醫(yī)院感染管理制度,護士在使用抗生素過程中要掌握合理用藥知識,觀察藥物療效及不良反應(yīng)；根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、痰液的量、色、性狀及時提醒醫(yī)生細菌培養(yǎng)和藥敏試驗；根據(jù)感染部位正確留取標本；遵醫(yī)囑及時正確使用抗生素,對不合理用藥及時提醒。③加強基礎(chǔ)疾病治療和人工氣道的護理。加強營養(yǎng)支持,對不能經(jīng)口進食者早期給予鼻飼流質(zhì),必要時行完全胃腸外營養(yǎng)支持,以提高機體抵抗力；積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病,加強病情觀察。對人工氣道的病人護理上要做好:加強氣道的加溫濕化,呼吸道加溫濕化器定時檢查,及時補充蒸餾水,濕化水溫維持在 32℃～35℃；正確掌握吸痰的時機和吸痰的方法,嚴格無菌技術(shù)操作,預(yù)防感染；實施胸部物理療法,鼓勵和指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰,及時有效清除口腔和呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢；加強基礎(chǔ)護理,重視口腔護理和心理支持,口腔護理每日3次,定期使用漱口液。機械通氣病人均應(yīng)采取半臥位,抬高床頭30°～40°,以防胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎。半臥位還可明顯降低胃內(nèi)細菌的逆向定植,對無臥位禁忌證的機械通氣病人盡量取半臥位,從而降低下呼吸道感染的發(fā)生概率[7]。

下呼吸道鮑曼不動桿菌感染是多種因素共同作用的結(jié)果,防控措施應(yīng)全面進行。嚴格實施環(huán)境干預(yù),積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病,加強營養(yǎng),合理使用抗菌藥物,盡早脫機拔管,盡可能縮短住院時間,加強基礎(chǔ)護理,對預(yù)防和控制鮑曼不動桿菌感染感染的發(fā)生至關(guān)重要。

參考文獻：

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[6]宋曉莉,楊曉秋,楊繼勇,等.急診重癥監(jiān)護病房鮑氏不動桿菌的臨床調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(2):190-191.

[7]李淑霞.急診重癥監(jiān)護病房機械通氣患者下呼吸道病原菌分析及護理干預(yù)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(7):775-777.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-26;修回日期:2015-12-22)

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.040

文章編號：1009-6493(2016)03C-1139-03

作者簡介張彧,主管護師,碩士研究生,單位：710061,陜西省腫瘤醫(yī)院；孫彩霞單位：325000,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。