醫養護一體化管理模式在社區老年慢性病病人管理中的應用

洪艷群，方躍平

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醫養護一體化管理模式在社區老年慢性病病人管理中的應用

洪艷群，方躍平

Application of medicine-pension-nursing integration management model in management of community elderly patients with chronic diseases

Hong Yanqun，Fang Yueping(Fourth People’s Hospital of Nanning City，Guangxi 530023 China)

摘要:[目的]探討醫養護一體化管理模式在社區老年慢性病病人管理中的應用效果。[方法]選擇未納入社區公共衛生管理的老年慢性病病人34例為對照組,采用平常掛號、門診就診、繳費、住院治療流程；觀察組34例病人采用醫養護一體化管理模式,與社區家庭醫生簽約(采用預約掛號、預約雙向轉診、預約病床住院治療、出院隨訪、社區醫療護理康復指導等流程)。[結果]觀察組病人住院費用、住院天數、辦理住院所耗費時間及病人的滿意度得分均優于對照組(P<0.05)。比較兩組住院費用、住院時間、辦理住院耗費時間及病人滿意度情況。[結論]醫養護一體化模式管理社區老年慢性病病人能降低住院費用,縮短住院時間,提高病人滿意度,能更好地發揮社區與醫院的功能,利于優勢互補、資源共享。

關鍵詞:醫養護一體化管理；社區護理；慢性非傳染性疾病

隨著疾病譜的變化及人口老齡化進程的加快,慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)的發病率和病死率呈持續上升趨勢,已成為嚴重威脅全球人民健康的重要公共衛生問題,給個人、家庭和國家帶來極大負擔。由于慢性病病程長、治愈率低、復發率高、預后差、致殘率高等原因,慢性病的衛生服務和醫療費已成為沉重的家庭負擔和社會負擔[1]。本研究以慢性病中的高血壓病例為代表，探討醫養護一體化管理模式管理老年慢性病病人效果,更好地為社區老年慢性病病人進行醫療護理康復服務提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料隨機抽取2014年本社區轉診上級同一家醫院住院的未納入公衛管理的老年高血壓病人34例為對照組；抽取經過社區公共衛生管理與社區家庭醫生簽約病人(采用預約掛號、預約無縫隙轉診雙向轉診、預約病床住院)的老年高血壓病人34例為觀察組。其中男37例,女31例；年齡63歲～83歲。住院標準:測量血壓并評估是否存在危急情況,如出現收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥110 mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥,或者處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一的,或存在不能處理的其他疾病時,須在社區緊急處理后緊急轉診住院。出院標準:血壓收縮壓≤180 mmHg和(或)舒張壓≤110 mmHg,上述癥狀消失,無自覺不適。

1.2管理方法

1.2.1對照組采用醫院常規排隊掛號、就診(做各種輔助檢查)、開單住院、繳納住院押金、來到病房、等候值班醫師接診。

1.2.2觀察組①公共衛生管理期的準備：社區醫療機構與三級醫院簽訂雙向轉診協議,了解三級醫院接診專科醫師專業特長。②社區門診醫生為簽約病人提供預約掛號、轉診、預約醫師(交接病人病史及用藥概況)、預約病床住院服務。通過預約掛號,建立優先轉診“綠色通道”,享受優質服務,病人來到社區通過簡單有效處理便可經綠色通道轉診到三級醫院得到專科醫師的及時規范救治管理及住院,節省辦理掛號、住院、檢查等所需時間。③對于急性期老年高血壓病人,住院后緊急處理治療,預防失能及并發癥。住院到病情控制,血壓穩定,符合出院標準,出院并制訂回家康復治療計劃,縮短住院時間。④社區醫務人員接到病人轉回通知后2個工作日內進行上門訪視,繼續對病人進行病情觀察、評估、宣教。通過進行高血壓相關知識、情緒調整、疲勞管理、鍛煉、合理膳食、戒煙、體重控制、藥物合理使用、血壓自我監測等內容宣教,增強其自我管理的能力。⑤在社區制訂醫療護理康復方案,對病人實施用藥治療與指導、行為干預和生活功能康復訓練指導等有效服務。將醫療、護理工作延伸到社區病人家里,從而使社區老年病人能夠得到較好的從醫院到社區的醫養護一體化管理服務。⑥社區衛生機構向分工協作的上級醫療機構轉診慢性病門診和住院病人,通過電話追蹤,及時與醫院主管醫師溝通轉診回社區康復病人的治療、康復效果及改進。⑦依托居民健康信息系統和慢性病管理子系統,建立慢性病信息數據庫,依托基本公共衛生服務管理,定期集中慢性病居民進行健康講座和健康管理評估、隨訪，了解慢性病用藥情況及治療效果。

1.3觀察指標收集兩組病人的住院費用、住院天數、辦理住院所耗時間、病人滿意度等。

2結果(見表1)

表1　兩組各項觀察指標比較

3討論

3.1醫養護一體化管理模式可以減輕三級醫院病床壓力,降低住院費用,縮短住院時間,節省醫療資源本研究結果顯示，觀察組住院費用，住院天數及辦理住院耗費時間低于對照組(P<0.05)。醫養護一體化管理模式實現小病在社區,大病進醫院,康復回社區,社區與三級醫院分工明確,優勢互補。醫院治療疾病急危重癥,減輕癥狀,關注功能狀態,減少住院時間,預防并發癥。病人病情癥狀控制后,早期開始制訂出院計劃,轉回社區由社區醫師繼續治療、觀察、康復指導,縮短住院康復時間,降低住院費用。針對病人及其家屬和其照護者,進行積極有效的宣教,增強其病人自我管理能力,并定期進行有效隨訪、評估、反饋,使病人能夠得到較好的醫院和社區之間的醫養護一體化管理醫療護理服務。積極發展社區衛生服務,有利于調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局,提高就醫效率,降低成本,是實現用比較低廉的費用,提供比較優質的醫療服務,努力滿足廣大社區居民的基本醫療服務的有效手段。

3.2醫養護一體化管理模式符合慢性病、老年人管理需求倡導醫養護一體化管理模式,涵蓋了從高血壓急診入院治療到回社區居家照護的整個過程,將醫療護理延伸到病人家里,繼續對病情進行觀察、評估,對病人進行康復護理指導,社區醫生制訂醫療護理方案及時與醫院主管醫生電話、遠程網絡溝通。介于現狀,對于慢性病的合理管控、老年病人功能的維持和改善,顯然不是幾次門診或者短時間住院可以解決的；而且,老年人的多種慢性病、機能衰退、失能等問題很多是不可逆的,往往更需要進行長期管理和康復照護。無論從醫療照護本身、還是老年人的需求而言,均需要一個符合長期的、連續的、人性化的醫療過程,才能滿足廣大病人需求。

3.3醫養護一體化管理模式實現雙向轉診,省時省力社區衛生機構向分工協作的上級醫療機構轉診慢性病門診和住院病人,通過預約掛號,建立轉診“綠色通道”,享受優質服務,實現無縫隙轉診。提供優質、連續醫療服務,負責為居民導醫、聯系專家就診；指導實施雙向轉診流程,協助病人辦好轉診、住院相關手續；對轉診病人急性期后轉回居家的康復病人的指導等工作[2]。在實踐工作中盡量使病人得到有效的一體化醫療護理服務,注重醫療護理準確銜接的傳遞,確保病人信息完整、確保服務目標的連續性。

隨著年齡增長,衰老逐漸發生,老年人的各種生理功能逐漸下降,常有多種慢性疾病共存,伴有不同程度功能喪失,影響其生活質量。如何改善老年人連續醫療質量，確保老年人有較好的功能,是老年醫學所關注的問題,也是廣大社區衛生服務工作者所探討的問題。在社區倡導醫養護一體化管理模式,慢性病病人急性期后病情控制出院,轉回社區得到更優質、更方便、更價廉的一體化服務,對管理社區老年慢性病病人是有效、可行的。

參考文獻:

[1]王躍平.慢性非傳染性疾病防治管理工作的現狀分析與對策[J].實用預防醫學,2006,13(5):1365-1367.

[2]馬文華.社區慢性病管理的意義與服務模式探討[J].中醫藥管理雜志,2010,18(9):837-838.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-09-15;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.024

文章編號：1009-6493(2016)03C-1102-02

作者簡介洪艷群,副主任護師,本科,單位：530023，南寧市第四人民醫院、廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)；方躍平單位：530023，南寧市第四人民醫院、廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)。

基金項目廣西壯族自治區衛生廳自籌科研課題,編號：Z2013682。