鼻飼量與時間對急性腦梗死病人脫水治療效果的影響

劉昭君，岳仕鴻，胡　月，王金紅，劉麗麗，趙延峰，包美榮

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鼻飼量與時間對急性腦梗死病人脫水治療效果的影響

劉昭君，岳仕鴻，胡月，王金紅，劉麗麗，趙延峰，包美榮

Influence of nasal feeding quantity and time on treatment effect of dehydration for patients with acute cerebral infarction

Liu Zhaojun，Yue Shihong，Hu Yue，et al

(Affiliated Second Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150086 China)

摘要：[目的]探討脫水治療期間單次鼻飼量、鼻飼總量及間隔時間對急性腦梗死病人水電解質平衡及脫水程度的影響。[方法]選擇60例急性腦梗死病人,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。醫護聯合組成鼻飼小組,對照組單次鼻飼量<200 mL,間隔2 h,鼻飼總量2 400 mL。觀察組單次鼻飼量200 mL～250 mL,間隔1 h,鼻飼總量為4 800 mL～6 000 mL。[結果]觀察組尿素氮、肌酐、尿比重、血漿黏度、血細胞比容明顯低于對照組(P<0.05),血清鈉與血清鉀均控制在標準值范圍內。兩組脫水程度比較差異有統計學意義(P>0.05)。兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]急性腦梗死病人調整鼻飼量及間隔時間可明顯減輕脫水劑治療所致的機體水電解質失衡、腎功能損害及脫水狀態。

關鍵詞：急性腦梗死；脫水治療；腦水腫；鼻飼量；鼻飼時間

腦血管病無論是缺血性還是出血性,急性期都伴有腦水腫出現。任何原因導致的腦組織能量耗竭、細胞膜破壞及組織酸中毒均可引起細胞水腫,引起顱內壓增高從而影響顱內血液及腦脊液循環,嚴重者可致腦疝,危及生命[1]。臨床常規靜脈給予甘露醇等脫水劑及利尿藥等進行脫水治療,可緩解顱內高壓癥狀。然而大量使用脫水劑的同時勢必導致病人水電解質失衡,損害腎功能,尤其在低血容量時更為明顯,如果不能及時補充丟失的水分亦會導致腦缺血及腦的繼發性損害,甚至加重病情[2]。對于急性腦梗死病人,臨床首選鼻飼補液,既能保護胃腸功能,又避免誤吸。鼻飼是將導管經鼻腔插入胃腸道內,從管內輸注流質食物、水和藥物,以維持病人營養和治療需要的技術[3]。常規鼻飼要求每次推注<200 mL,間隔在2 h以上,單純鼻飼不足以滿足補液要求。因此,針對大量應用脫水劑的急性腦梗死病人,本研究調整鼻飼的量及間隔時間,探討其對病人的影響，現報道如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2012年1月—2014年12月我院急性腦梗死病人60例。納入標準:符合全國第4屆腦血管學術會議制訂的缺血性腦卒中疾病診斷標準[4],且經CT檢查或顱腦MRI檢查確診；均于發病后1 d～2 d內入院；初次發病,急性意識障礙伴吞咽障礙須鼻飼飲食病人；自愿參加,征得病人或家屬同意,并均簽署知情同意書。排除標準：急性溶栓病例、胃下垂及腎功能損害者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。對照組：男14例，女16例；年齡56.2歲±6.5歲；體重58.0 kg±3.5 kg；格拉斯哥評分4.45分±1.20分。觀察組：男19例，女11例；年齡57.6歲±4.5歲；體重62.0 kg±1.5 kg；格拉斯哥評分4.27分±2.80分。兩組急性腦梗死病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2鼻飼方法

1.2.1鼻飼干預策略醫護聯合組成鼻飼小組,由經過培訓、考核合格后的專職護士進行鼻飼管置入及鼻飼推注操作。由主管醫生根據病人脫水劑量制訂當日鼻飼補液總量。觀察組根據脫水劑選擇增加單次鼻飼量,每次200 mL～250 mL,間隔1 h,鼻飼總量為4800 mL～6 000 mL。對照組采取傳統鼻飼補液,即單次鼻飼量為200 mL,間隔2 h,鼻飼總量為2 400 mL。

1.2.2鼻飼飲食的途徑兩組病人鼻胃管的插管方法相同，均選擇蘇州麥克林醫療器械制品有限公司生產16號～18號硅膠胃管,用液狀石蠟潤滑后經一側鼻腔插入10 cm～15 cm時,將病人下頜靠近胸骨以增加咽喉通道的弧度,便于胃管順利通過咽喉部插入胃內,插入長度45 cm～55 cm,證實胃管在胃內后,可以開始鼻飼飲食。鼻飼時抬高床頭30°～40°,鼻飼后保持半臥位30 min～60 min后再恢復平臥位,以免吸氣時將食物吸入肺部,造成窒息。

1.2.3鼻飼飲食熱量管理兩組病人鼻飼飲食的配置均按照營養科醫生意見采用瓶裝的腸內營養混懸液(紐迪西亞公司,國藥準字 H20030012規格為每瓶500 mL，4.186 kJ/mL),搖勻后緩慢滴注,初次胃腸道喂養,初始劑量從每天4 816 kJ開始,滴速為每小時100 mL～125 mL(開始時滴速宜慢)。根據病人體重計算每日基本熱量,在2 d～3 d內逐漸增加至需要量，即每日約4 816 kJ,計1 000 mL。

1.2.4鼻飼液體總量管理在鼻飼置管方法、鼻飼體位以及營養液相同的前提下,鼻飼總量為鼻飼滴注腸內營養混懸液量加補水量,對照組采取傳統鼻飼補液,即單次鼻飼量為200 mL,間隔2 h,鼻飼總量為2 400 mL。觀察組根據脫水劑選擇增加單次鼻飼量,每次200mL～250mL,間隔1h,鼻飼總量為4800 mL～6 000 mL。

1.3質量控制兩組病人遵從相同的鼻飼置入及護理方法,均由營養科醫生進行鼻飼總熱量的調控,保證病人熱量供給。在此基礎上,進行鼻飼補液,同時均遵醫囑給予靜脈脫水劑治療、靜脈補液治療等。兩組病人各項生理指標的采集均在給予鼻飼補液72 h后。兩組病人脫水程度及并發癥發生情況均由2名醫生共同評定。

1.4評價指標①腎功能指標：包括尿素氮、肌酐、尿比重、血清鈉及血清鉀,調整電解質在標準范圍內。②脫水程度：根據脫水的臨床表現(精神狀態、皮膚彈性、口腔黏膜、眼窩、尿量),評估病人脫水的程度，由2名醫生共同評定。輕度脫水為體重的2%～4%,中度脫水為體重的4%～6%,重度脫水為超過體重的6%[5]。③并發癥發生情況:觀察鼻飼病人胃腸道并發癥,包括胃潴留、反流、腹瀉、腹脹、嘔吐等情況。

2結果

2.1兩組病人腎功能指標比較(見表1)

±s)

2.2兩組病人脫水程度比較(見表2)

表2　兩組病人脫水程度比較　 例

2.3兩組病人并發癥發生率比較(見表3)

表3　兩組并發癥發生情況比較　 例

3討論

3.1急性腦梗死病人調整鼻飼量及間隔時間可以改善腎功能情況腦梗死急性期需要使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脫水劑進行治療,由于藥物的應用,病人會排出大量尿液(8 g甘露醇可帶出體內水分100 mL),20%甘露醇50 g大約可脫去600 mL水,而脫水劑使用頻率高、劑量大勢必導致其他臟器相應失水。通過胃管鼻飼補液,由自身胃腸道的吸收調節,防止因脫水而導致的機體血容量不足,從而減輕腦缺血癥狀以緩解病情。常規鼻飼量滿足不了病人的機體需要量,造成病人脫水[6]。根據“邊脫邊補”的治療原則,本研究進行了臨床試驗研究,改變了鼻飼總量、單次量及時間間隔。現代研究表明在應用脫水劑和利尿劑治療腦水腫時,液體入量可3倍于傳統的文獻記錄中的劑量[7],考慮到非正常失水量,觀察組鼻飼總量在傳統的基礎上增加了1.0倍～1.5倍。本研究結果顯示，觀察組尿素氮、肌酐、尿比重、血漿黏度、血細胞比容指標明顯優于對照組(P<0.05),血清鈉與血清鉀均控制在標準值范圍內。提示病人在應用脫水劑治療期間,給予病人足量多次的鼻飼補液,能夠有效影響病人腎功能、血細胞比容及血漿黏度,從而改善其他臟器的血流灌注。

3.2急性腦梗死病人調整鼻飼量及間隔時間可以改善病人脫水程度腦梗死急性期應用脫水藥物使腦組織脫水,降低顱內壓,是臨床主要的治療方法,尤其在腦疝前期或已發生腦疝時,常為搶救的應急措施,而脫水治療的同時則會引起其他組織不同程度的脫水,不同程度脫水病人在精神狀態、皮膚彈性、口腔黏膜、眼淚、尿量等方面也會有不同的表現,中重度脫水則導致機體血容量不足,嚴重影響病人的預后；腦灌注壓下降,導致腦干細胞的遲發型死亡及凋亡加劇；血容量不足導致血液黏稠,易發生肺感染、腎功損害、繼發性血栓等[8]。本研究結果顯示，對照組鼻飼補液72 h后,13例病人出現了輕度脫水,5例發生了中重度脫水，觀察組3例發生輕度脫水，1例發生了中重度脫水。

3.3急性腦梗死病人調整鼻飼量及間隔時間不增加胃腸并發癥的發生急性腦梗死病人常因丘腦下部-腦干、自主神經功能障礙、胃腸血管痙攣、黏膜壞死、發生神經源性潰瘍引起應激性消化道黏膜潰瘍、出血,應及時給予胃黏膜保護。護理時應觀察病人有無胃潴留,回抽胃液有無咖啡色胃內容物及觀察病人有無黑便、便血等癥狀。及時與醫生溝通,協助醫生進行搶救。重視病人的營養均衡，記錄病人出入量,保證水電解質平衡,注意觀察病人對胃腸道不良反應,如出現腹脹、腹瀉,使相當一部分食物不能吸收而經消化道排出體外[9]。在病人胃腸道的適應初期應從少量清淡飲食開始,病人胃腸道能逐漸適應,鼻飼飲食要注意溫度適宜、注入速度適宜,以15 mL/min的速度注入,抬高床頭角度,臨床實踐中遵循以上鼻飼注意事項,雖然觀察組每次鼻飼200 mL/h～250 mL/h,鼻飼間隔縮短了,但由于鼻飼飲食為流食,鼻飼量中水占很大比例[10],75%以上病人未發生腹脹、腹瀉、胃潴留及反流。有文獻報道,300 mL勻漿膳食的胃排空時間為118 min,300 mL水胃排空時間為35 min[11]。本研究結果顯示，兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明鼻飼間隔時間雖然縮短了,但未增加腹脹、腹瀉、胃潴留、反流等并發癥的發生。而且觀察組鼻飼量充足,能夠及時補充脫水造成的水分丟失,有助于病人康復。

4小結

降低顱內壓是臨床急性腦梗死病人的重要搶救手段,為防止病人發生中重度脫水以及腎功能損傷,治療期間需要大量補充水分,鼻飼為安全有效的補液途徑,操作中嚴格遵循鼻飼注意事項,循序漸進地增加鼻飼次數以及單次鼻飼液量,但未增加鼻飼并發癥的風險,本研究結果提示在大量應用脫水劑治療期間,給予病人足量多次的鼻飼補液,能夠有效影響病人腎功能、血細胞比容及血漿黏度,改善其他臟器的血流灌注,同時減少或降低機體脫水程度。因此,對于神經內科脫水量較大的病人,增加鼻飼總量,縮短鼻飼間隔時間能夠滿足病人機體需要量,在一定程度上減少了脫水劑帶來的水、電解質失衡等并發癥,有利于病人康復。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-18;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.022

文章編號：1009-6493(2016)03C-1096-03

作者簡介劉昭君,副主任護師,碩士研究生,單位:150086，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院；岳仕鴻、胡月、王金紅(通訊作者)、劉麗麗、趙延峰、包美榮單位:150086，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院。

基金項目黑龍江省教育廳科學技術研究項目,編號：12521334。