探析社保機構在醫療保險改革中的作用

張 琳

探析社保機構在醫療保險改革中的作用

張 琳

社保機構的目的在于為我國人民提供良好的社會保障服務。在現行的社會醫療保障制度下，“五險合一”已經成為一種趨勢，各類保險業務統一由社保機構進行管理。因此，醫療保險在改革的過程中，離不開社保機構的支持、參與。只有充分地發揮社保機構應有的作用，才能促進醫療保險改革的順利進行。因此，本文對社保機構在保險改革中的作用進行了探索與分析，并針對如何在醫療保險改革中充分發揮社保機構作用的問題展開了探討。

社保機構 醫療保險 改革

一、社保機構在醫療保險改革中的作用

（一）現行管理體制下社保機構的作用

我國現行的社會醫療保險管理體制與傳統的社會醫療保險管理體制存在著較大的差異，不僅解決了傳統社保管理職能混亂的情況，還促進了傳統醫療保險管理體制的改革。具體表現在以下幾個方面：

第一，在現行的制度中，社會保險管理體制與醫保管理體制實現了統一管理；醫保、社保業務都可以到社保機構進行辦理。這使業務在辦理的過程中更加公平、公正。辦理機構的統一，也可以有效地降低政府機構的管理成本。

第二，在現行的社會醫療保險管理體制中，實行“五險合一”的制度。所謂的“五險合一”，就是將養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險以及生育保險這五項保險合為一體，統稱為“社會保險”，統一由社保機構進行管理。如此一來，不僅可以使保險費用的征繳更加方便，還有利于保險費用的籌集。對于醫療保險來說，“五險合一”以后，社保機構可以更加準確地掌握醫療保險的繳費工資基數，從而有利于社保機構更好地對其實施管理。

第三，社保機構實施統一管理以后，醫療保險作為社會保險中的一部分，可以與醫藥服務部門形成相互制約的管理關系，加強醫藥報銷費用方面的控制。

（二）醫療保險管理工作的特點

醫療保險管理涉及的工作內容眾多、種類繁雜，涉及的管理層面較大，業務量較多，依靠傳統的管理方法，顯然無法使管理的效果得到保證。從人員配置方面來看，醫療保險管理部門的人員配置數量有限，難以支撐如此龐大的業務量，在管理過程中出現疏忽與漏洞是在所難免的。因此，需要有一個統一的業務機構對其進行管理。社保機構在實現“五險合一”以后，編制人員眾多，可以滿足醫療保險管理工作的需要。

二、在醫療保險改革中如何更好地發揮社保機構的作用

（一）職責與層次的劃分

通過對各個國家醫療保險改革的研究與文獻查閱可以發現，從醫療保險管理的層級上來看，大多數國家都是利用宏觀政策結合具體操作的管理模式，使二者形成相互制約的形式。而我國的醫療保險管理模式則采用了政策與操作相分離的模式，將行政職能與事業職能完全分割開來。因此，在改革的過程中，需要利用行政部門的作用來推動醫療保險的改革。具體如下：

首先，要確保行政職能與事業職能相互分離，社保機構要完全承擔社會保險中的基礎性與事務性工作。例如，資金籌集工作、管理工作以及醫療保險報銷費用的支付工作。若要保證工作順利進行，建立良好的管理制度是必不可少的。為了確保醫療保險業務可以繼續執行下去，行政管理部門首先必須充分發揮自身的作用，采用科學合理的方法，制定相關的政策、制度，并且加強醫療保險業務的管理與監督。其次，要對管理工作進行層次劃分，要采用科學的手段對各級社保機構中的工作重點進行層次化的劃分。區域內社保機構，主要負責當地醫療保險業務的管理；省級社保機構，主要對省內各區域的社保機構進行工作指導；國家級的社保機構，則是對全國范圍內各省的社保機構傳達最新的管理辦法及規章制度要求，對全國的醫療保險工作進行統一的籌劃與管理。

（二）加強重點工作的管理

在醫療保險改革過程中，社保機構要針對醫療保險工作的重點，采取有效的方式進行管理。只有這樣，才能使自身的作用得到最大限度的發揮，有效地促進醫療保險的改革。

俗話說，“無規矩不成方圓”。若要提高醫療保險管理工作的質量，首先，要制定科學化的管理規范，明確社保機構醫療保險管理工作的規程與制度，以醫療保險管理工作中的實際情況為標準，制定醫療保險業務管理的相關規定。其次，在醫療保險相關法律法規制定的過程中，社保機構要仔細分析醫療保險工作的統計報表，并將相關內容進行記錄與總結，針對其中存在的問題展開探討；并通過科學、合理的手段對醫療保障政策進行細致化的調整。最后，為了促進醫療保險管理工作的改革，政府部門要加大對醫療保險管理工作的支持力度，盡最大的努力來提高醫療保險管理工作的質量；加強各大醫療服務機構藥品、器械質量的監督，并對其價格進行合理的控制，從而使社保機構的醫療保險業務管理工作可以順利地展開。

（三）選擇正確的工作切入點

對于管理工作來說，選準正確的切入點，不僅可以有效地增強管理的效果，提升管理工作的水平，還能使用科學合理的措施，解決管理工作中存在的問題。在實際的工作中，制定科學合理的醫療保險費用結算方法，不僅可以改變原來的保險費用支付方式，還可以有效地控制醫療保險費用中的不合理支出，實現對醫療保險費用的合理化控制。由此來看，選擇正確的切入點，對社保機構在醫療保險改革工作中的作用十分明顯，只有改變管理方法，才會帶動管理體制發生變革。如此一來，就更要強化相關項目付費制度的管理，確保醫療服務在工作中可以獲得更多真實有效的信息。

三、結語

在醫療保險改革的過程中，相關人員要對社保機構引起重視，充分發揮社保機構的作用。在未來的工作中，務必選擇正確的工作切入點，準確地把握工作中的重點問題并進行解決；明確崗位職責與層次關系的劃分，促進我國醫療保險制度進一步完善與發展。

（作者單位為煙臺市社保中心）

[1] 楊曉東.探析如何完善我國社會醫療保險的保障作用［J］.經濟師，2015（08）：45-46.

[2] 王晶銳.廣西城鄉基本醫療保險異地就醫管理研究［D］.廣西醫科大學，2015.