探析社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的作用

張琳

摘 要 社保機(jī)構(gòu)的目的在于為我國人民提供良好的社會(huì)保障服務(wù)。在現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保障制度下，“五險(xiǎn)合一”已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)一由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)在改革的過程中，離不開社保機(jī)構(gòu)的支持、參與。只有充分地發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)應(yīng)有的作用，才能促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的順利進(jìn)行。因此，本文對(duì)社保機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)改革中的作用進(jìn)行了探索與分析，并針對(duì)如何在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中充分發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)作用的問題展開了探討。

關(guān)鍵詞 社保機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險(xiǎn) 改革

一、社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的作用

（一）現(xiàn)行管理體制下社保機(jī)構(gòu)的作用

我國現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制與傳統(tǒng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制存在著較大的差異，不僅解決了傳統(tǒng)社保管理職能混亂的情況，還促進(jìn)了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的改革。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，在現(xiàn)行的制度中，社會(huì)保險(xiǎn)管理體制與醫(yī)保管理體制實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一管理；醫(yī)保、社保業(yè)務(wù)都可以到社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。這使業(yè)務(wù)在辦理的過程中更加公平、公正。辦理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，也可以有效地降低政府機(jī)構(gòu)的管理成本。

第二，在現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制中，實(shí)行“五險(xiǎn)合一”的制度。所謂的“五險(xiǎn)合一”，就是將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)以及生育保險(xiǎn)這五項(xiàng)保險(xiǎn)合為一體，統(tǒng)稱為“社會(huì)保險(xiǎn)”，統(tǒng)一由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。如此一來，不僅可以使保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳更加方便，還有利于保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來說，“五險(xiǎn)合一”以后，社保機(jī)構(gòu)可以更加準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)工資基數(shù)，從而有利于社保機(jī)構(gòu)更好地對(duì)其實(shí)施管理。

第三，社保機(jī)構(gòu)實(shí)施統(tǒng)一管理以后，醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)中的一部分，可以與醫(yī)藥服務(wù)部門形成相互制約的管理關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)藥報(bào)銷費(fèi)用方面的控制。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的特點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及的工作內(nèi)容眾多、種類繁雜，涉及的管理層面較大，業(yè)務(wù)量較多，依靠傳統(tǒng)的管理方法，顯然無法使管理的效果得到保證。從人員配置方面來看，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的人員配置數(shù)量有限，難以支撐如此龐大的業(yè)務(wù)量，在管理過程中出現(xiàn)疏忽與漏洞是在所難免的。因此，需要有一個(gè)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行管理。社保機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)“五險(xiǎn)合一”以后，編制人員眾多，可以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的需要。

二、在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中如何更好地發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)的作用

（一）職責(zé)與層次的劃分

通過對(duì)各個(gè)國家醫(yī)療保險(xiǎn)改革的研究與文獻(xiàn)查閱可以發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)療保險(xiǎn)管理的層級(jí)上來看，大多數(shù)國家都是利用宏觀政策結(jié)合具體操作的管理模式，使二者形成相互制約的形式。而我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式則采用了政策與操作相分離的模式，將行政職能與事業(yè)職能完全分割開來。因此，在改革的過程中，需要利用行政部門的作用來推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。具體如下：

首先，要確保行政職能與事業(yè)職能相互分離，社保機(jī)構(gòu)要完全承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)中的基礎(chǔ)性與事務(wù)性工作。例如，資金籌集工作、管理工作以及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用的支付工作。若要保證工作順利進(jìn)行，建立良好的管理制度是必不可少的。為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可以繼續(xù)執(zhí)行下去，行政管理部門首先必須充分發(fā)揮自身的作用，采用科學(xué)合理的方法，制定相關(guān)的政策、制度，并且加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理與監(jiān)督。其次，要對(duì)管理工作進(jìn)行層次劃分，要采用科學(xué)的手段對(duì)各級(jí)社保機(jī)構(gòu)中的工作重點(diǎn)進(jìn)行層次化的劃分。區(qū)域內(nèi)社保機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的管理；省級(jí)社保機(jī)構(gòu)，主要對(duì)省內(nèi)各區(qū)域的社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作指導(dǎo)；國家級(jí)的社保機(jī)構(gòu)，則是對(duì)全國范圍內(nèi)各省的社保機(jī)構(gòu)傳達(dá)最新的管理辦法及規(guī)章制度要求，對(duì)全國的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一的籌劃與管理。

（二）加強(qiáng)重點(diǎn)工作的管理

在醫(yī)療保險(xiǎn)改革過程中，社保機(jī)構(gòu)要針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)，采取有效的方式進(jìn)行管理。只有這樣，才能使自身的作用得到最大限度的發(fā)揮，有效地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。

俗話說，“無規(guī)矩不成方圓”。若要提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的質(zhì)量，首先，要制定科學(xué)化的管理規(guī)范，明確社保機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)程與制度，以醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的實(shí)際情況為標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的相關(guān)規(guī)定。其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)制定的過程中，社保機(jī)構(gòu)要仔細(xì)分析醫(yī)療保險(xiǎn)工作的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行記錄與總結(jié)，針對(duì)其中存在的問題展開探討；并通過科學(xué)、合理的手段對(duì)醫(yī)療保障政策進(jìn)行細(xì)致化的調(diào)整。最后，為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的改革，政府部門要加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的支持力度，盡最大的努力來提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的質(zhì)量；加強(qiáng)各大醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品、器械質(zhì)量的監(jiān)督，并對(duì)其價(jià)格進(jìn)行合理的控制，從而使社保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作可以順利地展開。

（三）選擇正確的工作切入點(diǎn)

對(duì)于管理工作來說，選準(zhǔn)正確的切入點(diǎn)，不僅可以有效地增強(qiáng)管理的效果，提升管理工作的水平，還能使用科學(xué)合理的措施，解決管理工作中存在的問題。在實(shí)際的工作中，制定科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方法，不僅可以改變?cè)瓉淼谋ｋU(xiǎn)費(fèi)用支付方式，還可以有效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中的不合理支出，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理化控制。由此來看，選擇正確的切入點(diǎn)，對(duì)社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作中的作用十分明顯，只有改變管理方法，才會(huì)帶動(dòng)管理體制發(fā)生變革。如此一來，就更要強(qiáng)化相關(guān)項(xiàng)目付費(fèi)制度的管理，確保醫(yī)療服務(wù)在工作中可以獲得更多真實(shí)有效的信息。

三、結(jié)語

在醫(yī)療保險(xiǎn)改革的過程中，相關(guān)人員要對(duì)社保機(jī)構(gòu)引起重視，充分發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)的作用。在未來的工作中，務(wù)必選擇正確的工作切入點(diǎn)，準(zhǔn)確地把握工作中的重點(diǎn)問題并進(jìn)行解決；明確崗位職責(zé)與層次關(guān)系的劃分，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步完善與發(fā)展。

（作者單位為煙臺(tái)市社保中心）

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