青羊區：“兩橫三縱”構建醫保基金監管網格化

青羊區：“兩橫三縱”構建醫保基金監管網格化

面對醫療保險參保覆蓋面進一步擴大，定點醫療機構錯綜復雜參差不齊的現象，成都市青羊區醫療保險管理局從狠抓“兩定”監管入手，依托醫療保險大數據為支撐，探索運用多渠道、多形式的監管手段，構建“兩橫三縱”的網格化醫保基金監管格局，成為全區加強醫保基金監管的又一有力舉措。

“一橫”：多部門齊抓共管

由青羊區政府分管領導為總召集人，建立了以區發改、監察、財政、衛生、審計、公安、工商、食藥監等部門為成員單位的青羊區社會保險基金監督管理聯席會議，定期組織研究解決社會保險基金監督管理中存在的疑難問題，形成了區人社部門牽頭抓總，相關職能部門協同配合，合力做好社會保險基金監督管理工作的齊抓共管格局。

在醫療保險日常巡查和專項檢查方面，主要采取參檢人員臨時招集，檢查對象現場抽取的方式，對轄區內定點醫療機構使用醫保基金情況進行檢查。

“二橫”：第三方參與監管

在醫療費用審核方面，青羊區建立了第三方評審機制，組建了由50名醫療專業技術專家、10名醫保政策專家、4名法律顧問專家組成的第三方專家庫對爭議問題進行專業分析，并根據專家評審意見按規定進行扣減，有效提高了醫療費用審核的公允性、正確度。

在定點醫療機構監督方面，青羊區在14個街道辦事處聘請了由人大代表和政協委員組成的社會監督員，參與經辦機構對定點醫療機構、定點零售藥店的明察暗訪及定點醫療機構、定點零售藥店的準入評估。

在定點醫療機構違規線索搜集方面，統一制作醫療保險投訴舉報箱，每月定期組織人員開箱搜集信息，接受社會各界監督。

“一縱”：建立費用總額分配和考核機制

在與各定點醫療機構充分溝通協商的基礎上，對青羊區屬地化管理定點醫療機構下達年度總額控制指標。建立“月度控制、超控緩撥、按季清算”的激勵約束機制，并結合轄區定點醫療機構的特點，有針對性地結合上年度審核扣款、日常巡查、專項檢查、舉報投訴的扣款情況，設置總額控制分配系數，有效控制定點醫療機構醫療費用不合理增長。比如青羊區某定點醫療機構2016年醫療費用總額為250.7萬元，2015年度因存在違反服務協議行為，在2016年分配中下調10%，同時，其2015年統籌支付次均費用把控嚴格故獎勵上調2%，綜合上年度運行情況，2016年醫療費用總額分配為246.22萬元。

隨著醫療費用總額控制分配方案和考核機制不斷完善，定點醫療機構超總控分攤比例逐年提高，有效控制了醫療費用不合理增長速度。

“二縱”：智能化審核把控基金安全

青羊區醫療費用審核工作經歷了逐單審核、按比例抽審、智能輔助審核階段三個階段。從2014年以來，全面實施的醫療費用智能輔助審核系統，實現了及時、全面、準確、直觀地向定點醫院反饋醫務人員違規情況及原因，支持了定點醫院管理者對醫務人員行為進行準確的監管和規范，促進了定點醫院規范化、精細化管理。

青羊區作為成都市第一批試點，智能輔助審核系統共審核聯網結算住院18.52萬人次，涉及總金額15.94億元，申報金額10.39億元，人工復審25116人次，審核扣款432.35萬元。

“三縱”：常態化日常監管

強化實時在線監控系統運用，利用大數據運行分析能力，及時為日常巡查提供準確可靠的依據，確保日常管理有針對性。依據系統篩查的海量可疑數據確定每季度日常巡查內容，根據日常巡查內容按不同標準（如時間段）鎖定待核查可疑數據。同時，對定點醫療機構的日間、夜間在床率進行現場核查。

依托全市醫療服務實時監控信息系統開展對區屬地化管理的定點醫療機構床位異常、重復診療的專項檢查。同時，建立“日清日結”檢查制度，做到“八點安排、八點匯總”、日清日結，確保任務領取、工作檢查到結果處置在一天之內全面完成。

基于智能輔助審核相比以前人工按比例抽審過于寬泛，不能及時發現定點醫療機構在醫療保險服務協議履行方面存在的問題，青羊區按月統計梳理定點醫療機構住院統籌次均超總控指標10%以上的定點醫療機構名單，按當月結算人數的10%隨機提取住院病案，會同第三方評審專家對提取的病案進行逐單審核。

青羊區按季度對屬地化管理定點醫療機構基本醫療保險基金統籌支付運行情況進行運行統計和風險預警分析，并針對發現的問題提出相應的解決措施。同時針對日常巡查、專項檢查、專項稽核中發現的問題，按照一般性約談、問題約談、重大事項約談的方式，對相關定點醫療機構負責人就約談內容交換意見，形成書面約談記錄。

成都市青羊區醫療保險管理局寇穎 李盛龍