切開對口引流掛線術聯合中藥坐浴治療高位肛周膿腫臨床觀察

張君鋒， 王振彪， 焦 霞， 張志強， 彭俊付， 劉 超， 張常波

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院中醫外科， 北京 海淀區 100038)

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切開對口引流掛線術聯合中藥坐浴治療高位肛周膿腫臨床觀察

張君鋒， 王振彪， 焦 霞， 張志強， 彭俊付， 劉 超， 張常波

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院中醫外科， 北京 海淀區 100038)

【摘 要】目的:探討高位肛周膿腫治療中切開對口引流掛線術與中藥坐浴聯合治療的臨床價值。方法:選取2013年至2014年在我院治療的高位肛周膿腫患者80例，隨機平均分為兩組，對照組40例患者行切開對口引流掛線術，觀察組40例患者聯合中藥坐浴治療。結果:術后3周觀察組患者的治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，術后7d疼痛與創面紅腫明顯優于對照組(P<0.05)，創面腐肉脫落時間與切口愈合時間相比對照組明顯縮短(P<0.05)，術后3個月內感染發生率與復發率明顯低于對照組(P<0.05)。結論:切開對口引流掛線術聯合中藥坐浴治療高位肛周膿腫可以提高治療有效性，緩解術后疼痛以及紅腫，加速創面恢復，減少感染以及復發情況，臨床價值較高。

【關鍵詞】切開對口引流掛線術； 中藥坐浴； 高位肛周膿腫

肛周膿腫是肛管以及直腸周圍軟組織發生急性或慢性化膿性感染的疾病，是肛腸科的多發疾病。高位肛周膿腫通常無法自愈，而保守治療的臨床效果不理想，在明確診斷后及時采取手術治療是最有效的治療方案[1]。切開對口引流掛線能夠一期完成膿腫的治療，避免肛瘺的形成，但由于肛周膿腫對身體的傷害以及術源性創傷都會影響患者的康復。本研究以切開對口引流掛線術聯合中藥坐浴治療高危肛周膿腫，探討中西結合治療肛腸疾病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例選擇均為2013年2月至2014年8月我院收治的高位肛周膿腫患者80例，均符合《痔臨床診治指南》(2006版)以及國家中醫藥管理局在1994年頒布的《中醫肛腸科病證診斷療效標準》中的相關標準[2.3]，經手術確定存在肛提肌以上的間隙感染化膿，排除由于特異性感染以及外部損傷所致的肛周膿腫，排除合并心、腦、肝、腎等功能性病變的患者，排除精神病史以及脊髓或周圍神經系統疾病的患者，排除合并腸炎、直腸肛門腫瘤、前列腺增生以及肛周皮膚病的患者，排除再次肛周膿腫手術或者已經存在肛門失禁等異常的患者，排除過敏、瘢痕體質以及妊娠與哺乳期患者，所有患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機數字表法將患者平均分為兩組，觀察組患者選擇中藥坐浴與切開對口引流掛線術治療，對照組患者僅選擇常規切開對口引流掛線術治療。觀察組40例患者中，男29例，女11例，年齡19~54歲，平均(34.2±7. 9)，病程2~7d，平均(3.8±1.6)d；對照組40例患者中，男28例，女12例，年齡18~55歲，平均(33.8±8.1)，病程3~6d，平均(3.5±1.4)d。兩組患者的一般資料經統計學軟件分析，組間不存在顯著性差異(P>0.05)，具有良好的可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 切開對口引流掛線術:對照組患者均在入院后行切開對口引流掛線術治療。在術前4h進行1次常規清潔灌腸，麻醉方式選擇腰椎硬膜外麻醉，麻醉成功之后體位選擇左側臥位，常規鋪巾消毒，在直腸內以碘伏進行消毒。檢查患者肛周膿腫的具體位置、范圍以及嚴重程度，仔細檢查尋找原發病灶，在膿腫波動較為明顯的地方行放射狀切口，在皮膚切開后，以血管彎鉗將皮下組織鈍性剝離，直到膿腔，將膿液放出后，以食指深入探查膿腔并將間隔緩慢地鈍性分離，將膿液徹底清除。自切口進入探針探查，從內口處探出，確定感染的主要通道。在相對位置的后方切開放射狀的切口，切口深度需要達到括約肌，在下方以橡皮筋完成掛線結扎操作。高位肛周膿腫具有膿腫腔較深、膿腫范圍較大并且沿直腸向左右延伸的特點，根據膿腫累及長度在膿腫兩側距離肛門緣25~30mm的位置，切開1 ~3個放射狀切口，在切口之間保留適當寬度的皮膚，切口之間行對口引流，切口下方的膿腫腔相通，以橡皮條輔助對口引流，以刮匙將膿腫腔內的壞死組織仔細刮除，特別注意皮橋下的壞死組織，以生理鹽水與雙氧水反復清洗膿腫腔，結束手術。在術后第2天開始正常飲食，術后3~7d內以抗生素進行感染控制治療。

1.2.2 高猛酸堿坐浴:對照組在術后每天大便之后以濃度為1/5000的高錳酸鉀溶液坐浴，并以生理鹽水與雙氧水清洗膿腫腔并換藥。在術后7~9d時取出橡皮條，橡皮筋自然脫落，必要時進行緊線或者拆除，換藥處理切口。

1.2.3 中藥坐浴:觀察組患者在與對照組相同的術式治療后以中藥坐浴治療，組方為:車前草30g、敗醬草30g、馬鞭草30g、黃柏20g、黃芩20g、元胡15g、赤芍15g、苦參15g、芒硝10g、明礬10g。將中藥加500mL水浸泡20min，以武火燒開后轉文火煎煮30min左右，濾渣后取濃汁，分兩袋包裝。取200mL藥汁以溫開水稀釋至1000mL，水溫控制在38~41℃之間或者調節至患者自覺耐受的溫度。讓患處浸入藥液中坐浴15 ~ 20min，叮囑患者輕輕擦洗患處的局部創面，讓藥液能夠充分浸潤。在坐浴治療之后以無菌紗布將患處局部擦拭干凈，以棉墊外敷保護創面，換藥處理傷口，每天早晚坐浴治療各1次。

1.3 觀察指標:觀察兩組患者治療后的臨床癥狀與體征，統計患者坐浴后疼痛情況、創面紅腫情況、腐肉脫落時間以及術后感染情況。術后疼痛以VAS視覺模擬評分進行評價，以0分為無痛，9分為劇烈疼痛無法耐受，讓患者根據自身感覺進行評分。術后切口紅腫分級標準依據參考文獻制定[4]。3級為切口嚴重紅腫，存在局部劇烈腫痛；2級為切口明顯紅腫，局部疼痛可以藥物緩解；1級為切口輕度紅腫，不需特別處理；0級為切口無腫痛。腐肉脫落時間通過術后換藥檢查。切口愈合時間通過肉眼觀察創面完全上皮化的時間。術后切口感染分級依據參考文獻制定[4]。3級為中度感染，切口明顯紅腫，沖洗或抗生素無效，需要二次手術引流治療；2級為輕度感染，換藥沖洗或抗生素治療可以緩解；1級為切口邊緣發紅或肉芽突起，或者肛緣水腫，換藥后好轉；0級為切口無感染，創面無紅腫、滲液等異常狀況。

1.4 療效評價標準:在治療3周以后對兩組患者療效進行評價，療效評價標準以《中醫肛腸科病證診斷療效標準》中“肛癰”的療效標準制定，將療效共分為3 級[3]。痊愈為臨床體征與癥狀完全消失，傷口創面完全愈合。好轉為臨床體征與癥狀明顯改善，傷口創面未完全愈合。無效為臨床體征與癥狀無改善，傷口創面未愈合。總有效率為痊愈率與好轉率之和。

1.5 統計學方法:數據采用SPSS15.0軟件包進行處理，計數資料用率描述，組間比較采用卡方檢驗，計數資料用±s描述，組間比較進行t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，均以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較:兩組患者手術治療3周后臨床療效統計結果，見表1。觀察組患者治療3周后的痊愈率與總有效率均明顯高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者手術治療3周后臨床療效比較n(%)

2.2 術后恢復指標比較:兩組患者手術治療7d后疼痛與創面紅腫分級統計結果，見表2。觀察組患者治療7d后術后疼痛以及創面紅腫情況明顯優于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者手術治療7d后創面紅腫分級比較(n=40)

兩組患者術后創面腐肉脫落以及切口愈合時間統計結果，見表2。觀察組患者術后術后創面腐肉脫落以及切口愈合時間相比對照組明顯縮短(P<0.05)。

表3 兩組患者術后創面腐肉脫落以及切口愈合時間比較(±s)

表3 兩組患者術后創面腐肉脫落以及切口愈合時間比較(±s)

組別　　例數　　創面腐肉脫落時間(d)術后愈合時間(d)觀察組　40　3.21±1.22　 15.18±3.46對照組　40　3.94±1.47　 20.89±4.58 t -0.5651　-2.5570 P值　<0.05　<0.05

2.3 繼發感染與復發比較:兩組患者術后感染以及3個月內復發率統計結果，見表4。觀察組患者術后隨訪3個月的繼發性感染發生率與復發率均明顯低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者術后感染以及3個月內復發率比較n(%)

3 討 論

肛周膿腫是直腸以及肛管周圍軟組織以及周圍間隙發生化膿性感染并形成膿腫的疾病，在肛腸科較為常見。當前最為有效的治療方法是手術治療，在現代醫學不斷發展進步的驅使下，肛周膿腫手術的術式也在不斷改進[5]。而手術治療具有一定的創傷性，可能對患處局部組織造成較大的刺激以及損傷。高位肛周膿腫對于切口的要求較高且引流難度較大，需要的手術創面較大，在術后換藥治療的時間較長，創口愈合過程也較為緩慢，不但可能增加治療費用，還會增加患者住院時間，加重患者的痛苦，也對患者治療過程中的生活質量造成了嚴重的影響。

祖國醫學對肛周膿腫的研究有很長的歷史，肛周膿腫在中醫中的疾病名稱為肛癰，屬于肛門癰疽的范疇。而創面愈合也有明確的中醫基本病機描述，是由于人體陰陽平衡失去協調，氣化不能夠調和所導致。而毒、淤、腐、虛則是創面形成以及發展過程中相互作用的具體致病機理[6]。肛周膿腫手術治療后創面愈合較為緩慢的具體機制還沒有完全明確，但是具體原因較多，主要包括以下五個類型。①術后切口引流較差，肛周膿腫術后愈合的關鍵問題就是引流，如果引流沒有有效作用，切口中的分泌物就無法排除肝經，對切口進行反復的刺激以及感染，可能導致切口愈合速度減慢甚至無法愈合。②切口創面繼發性感染，感染可能導致切口局部血液循環出現問題，由于切口組織養分供應不足，引發切口創面的愈合減緩[7]。③肉芽組織生長狀況較差，由于創面腐肉組織沒有清理干凈或者局部組織血液循環不良，導致新生肉芽生長受到影響，從而減低切口創面的約合速度。④假性愈合，膿腫切口過深且過窄都可能引發切口創面發生橋狀愈合，引發與切口引流較差相似的結果。⑤由于其他全身因素所致，慢性消耗性疾病、全身消耗性疾病以及體質虛弱抵抗力較差的原因，都可能導致切口愈合受到影響。

本文所用方劑中，車前草能夠解毒涼血、利尿清熱，還可以有效抑制病原微生物的增殖。芒硝具有軟堅消腫以及收斂的效果，經現代藥理學研究發現，芒硝的主要成分是硫酸鈉，能夠有效刺激網狀內皮系統，增強內皮細胞的增值衍生以及吞噬功能，提高機體的免疫力，有效預防創面感染以及積液的發生，還能夠清熱消炎并改善局部微循環。敗醬草能夠祛瘀排膿、解毒清熱，還可以有效抑制金黃色葡萄球菌的感染。馬鞭草經現代藥理學研究發現具有明顯的消炎止痛的效果。赤芍具有消腫涼血、止痛祛瘀的效果，其中有效成分芍藥苷能夠鎮靜解痙、抑制潰瘍、消炎抗菌。黃芩的主要功效為除濕瀉火，現代醫學研究證實了黃芩具有明顯的抗菌作用，同時抗菌譜較廣，可以有效抑制多種病原微生物以及細菌的活性。黃柏具有收斂的特性，同時還可以有效抑制炎性癥狀。元胡則是活血化瘀理氣止痛的有效藥物。經現代藥物研究發現，苦參的主要成分為苦參堿以及氧化苦參堿，能夠有效降低毛細血管壁的通透效果，減少肉芽的發生，同時還能夠抗過敏并具有非甾體類激素抗炎效果。多種藥物聯合應用能夠有效結合活血化瘀、清熱涼血、消腫止痛的功效，可以明顯緩解肛周膿腫術后疼痛，并加速創面的愈合以及生長過程。本次臨床研究中，以中藥湯劑熏洗坐浴在切開對口引流掛線術之后應用，能夠有效提高手術治療高位肛周膿腫的臨床治療效果，促進術后創面恢復，縮短愈合時間，減少感染以及疾病復發的幾率，具有良好的臨床效果，適合在肛腸疾病治療中推廣應用。

【參考文獻】

[1] 鄧平安.根治性切開引流與單純切開引流治療肛周膿腫的療效比較[J].現代中西醫結合雜志，2015，24(15): 1667~1668.

[2] 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科組、中華中醫藥學會肛腸病專業委員會、中國中西醫結合學會結直腸混合痔專業委員會.痔臨床診治指南(2006版)[EB/ OL]. http:/ / www.piena.cn/ surgery/20071012/22363.html.

[3] 國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準[M].南京:南京大學出版社，1994.13.

[4] 龐曉健.仙方活命飲加減坐浴對肛周膿腫術后創面愈合的臨床觀察[D].成都中醫藥大學，2011.

[5] 朱勇，丁義江.弧形小切口結合置管引流術治療高位肛周膿腫30例臨床觀察[J].醫藥前沿，2015，23(16):211~ 212.

[6] 江城.中藥坐浴促進肛周膿腫術后創面愈合效果觀察[J].亞太傳統醫藥，2015，11(13):85~86.

[7] 宋乃忠，鄭偉琴，顏景穎等.負壓吸引球在高位肛周膿腫根治術后引流效果的臨床觀察[J].結直腸肛門外科，2008，14(4):226~227.

【基金項目】國家自然科學基金，(編號:30560861)

【文章編號】1006-6233(2016)03-0497-04

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.054